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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 22 - Pneumologie

 

 

Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter :

Monsieur SIMILOWSKI Thomas
Unité de Réanimation
Service de Pneumologie
Pavillon Rambuteau
LA SALPETRIERE
Tél. : 01 42 17 67 97
Fax : 01 42 17 67 08

Avertissement

  1. Ce document, rédigé avec d’importantes contraintes de temps, doit être considéré comme très préliminaire. En particulier, il n’a pas été possible de le faire circuler, ni en interne aux membres de l’équipe du Service de Pneumologie, ni en externe aux membres du Collège des Enseignants de Pneumologie. Il représente donc le travail d’un individu et non d’un groupe, et à ce titre est sujet à caution.
    Il sera modifié dans le courant de l’année universitaire 1998-1999, en fonction des critiques et commentaires qui émergeront de sa diffusion.
  2. Ces « objectifs » ne sont pas destinés à assurer des connaissances de base en Pneumologie pour le futur spécialiste, mais des connaissances de base en Pneumologie que tout médecin devrait avoir, quelle que soit sa pratique. C’est pour cette raison que de nombreux pans de la pathologie respiratoire ne sont pas abordés, car touchant des pathologies rares ou nécessitant une prise en charge très spécifique diagnostique ou thérapeutique (par exemple, de façon non exhaustive : dilatation des bronches, mucoviscidose, pathologies pulmonaires interstitielles plus ou moins complexes, métastases pulmonaires, hypertension artérielle primitive, traumatismes thoraciques, etc.)

22.1 Les bases sémiologiques

  1. L’interrogatoire pneumologique doit toujours, outre les données générales, rechercher :
    • tabagisme (passé, actuel, quantification ) ;
      (un paquet-année correspond à la consommation d’un paquet de cigarettes par jour pendant un an)
    • allergies ;
    • exposition professionnelle (actuelle, passée) ;
    • passé tuberculeux et statut vaccinal.
  2. Les signes fonctionnels respiratoires (surtout toux, dyspnée, expectoration) sont sous-estimés par les patients lorsqu’ils sont chroniques, ce qui implique un interrogatoire dirigé.
    • une douleur thoracique peut avoir des multiples origines mais il faut suspecter systématiquement une embolie pulmonaire (cf. infra)
    • l’hémoptysie doit toujours être gérée sans délai :
      • fibroscopie bronchique impérative ;
      • risque asphyxique si importante ;
      • suspicion de cancer bronchique quelle que soit l’abondance
    • une modification de la voix doit faire évoquer cancer ORL ou bronchique
    • un hoquet chronique doit faire évoquer une affection médiastinale ou œsophagienne.
  3. Les signes de gravité des affections respiratoires incluent :
    • signes directs : cyanose, polypnée, tirage, respiration paradoxale abdominale ;
    • signes indirects : neurologiques (agitation, troubles de vigilance) cardiovasculaires (tachycardie, hypotension).

    Leur constatation impose une hospitalisation en urgence, généralement via appel « 15 ».
  4. La radiographie du thorax est le complément constant de l’examen clinique respiratoire. Elle doit être réalisée de face et de profil, et n’est interprétable que si elle répond à des critères de qualité (axe correct, inspiration profonde).
    Toujours essayer de retrouver des clichés antérieurs pour comparaison.
  5. L’évaluation de la fonction respiratoire est indispensable à la compréhension des pathologies respiratoires chroniques, à l’établissement de leur pronostic, et à certaines décisions thérapeutiques.
    • spirométrie, mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone, et gazométrie artérielle en constituent la base minimale
    • définitions et valeurs normales :
      • syndrome obstructif : diminution du rapport VEMS/CV (volume expiré maximal en une seconde/capacité vitale) ;
      • syndrome restrictif : diminution de la CV sans diminution du rapport VEMS/CV ;
      • valeurs gazométriques normales en air ambiant :
        pH 7.40, PaO2 90-100 mmHg, PaCO2 40 mmHg
  6. Détresse respiratoire aiguë : stratégie globale
    Suspicion
    • patient angoissé, agité, cyanosé, en sueurs, polypnéïque, avec des signes de lutte respiratoire ;
    • rechercher retentissement cardio-vasculaire et neurologique ;
    • une respiration paradoxale abdominale laisse présager d’un épuisement respiratoire à court terme.
    Confirmation
    • gazométrie artérielle si disponible ;
    • mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie transcutanée (SpO2) ;
    • une PaO2 = 60 mmHg (ou une SpO2 = 90 %) expose à la survenue d’accidents hypoxiques rapides et impose oxygénothérapie et hospitalisation en urgence ;
    • radiographie thoracique pour classification (« poumons clairs » vs. « poumons blancs », cf. infra, « détresses respiratoires ») et diagnostic étiologique.
    Conduite à tenir
    • appel du 15 ;
    • oxygénothérapie si disponible ;
    • bronchodilatateurs jamais nocifs ;
    • assistance ventilatoire au masque + ballon si « épuisement respiratoire », bradypnée, troubles de vigilance ;
    • en milieu hospitalier, bilan physiopathologique et étiologique (ECG, radiographie du thorax, gazométrie) ;
    • traitement symptomatique prioritaire sur étiopathogénique (assurer oxygénation et ventilation) ;
    • la seule restriction à l’administration d’oxygène à forte concentration est la quasi certitude d’une insuffisance respiratoire chronique hypercapnique sous-jacente (oxygénothérapie dite « contrôlée à faible débit », 0,5 à 2 l/mn).
  7. Anomalies bilatérales du parenchyme pulmonaire à la radiographie thoracique : stratégie générale
    • rechercher des signes de gravité à court terme (clinique, hypoxémie) ;
      si présents, cf. « détresses respiratoires » (paragraphe 6, et section 22.2.1).
    • évoquer en premier insuffisance cardiaque gauche
      (aspect des images, contexte cardiologique, échographie cardiaque).
    • en l’absence de cause cardiaque et de signes de gravité immédiate, avis pneumologique (endoscopie bronchique avec biopsies, lavage alvéolaire ; scanner ; etc.) (sarcoïdose, fibrose pulmonaire, lymphangite carcinomateuse, manifestations respiratoires de maladies de système...).

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22.1 - Les bases sémiologiques
22.2 - La pathologie respiratoire