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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 20 - Pédiatrie

 

 

Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter :

Monsieur HARPEY Jean-Paul
Service Pédiatrie
Clinique de Pédiatrie et Génétique Médicale
LA SALPETRIERE
Tél. 01 42 16 24 30

Préalables
L’enfant, le nourrisson n’exprime pas son mal être mais c’est son entourage, le plus souvent la mère qui le rapporte et l’interprète. Les mères doivent être écoutées et à priori crues.
Tout acte médical intéressant un enfant comporte un temps de santé publique (mensurations, vaccinations, etc....) dont les données doivent être reportées dans le carnet de santé de l’enfant et parfois un temps diagnostic et prise en charge d’une pathologie.
Le médecin appelé auprès d’un enfant malade ne doit pas le quitter sans être certain qu’il n’a pas ignoré une méningite, une urgence chirurgicale, une intoxication, une maltraitance.
Les vomissements
Ils peuvent provoquer une déshydratation aiguë qui doit être traitée symptomatiquement souvent par voie veineuse en raison de l’intolérance digestive.
Les vomissements aigus évoquent en premier une urgence chirurgicale (appendicite, invagination etc...), une méningite, une intoxication accidentelle, une intolérance ou un surdosage médicamenteux ,puis une autre infection dont une otite chez le nourrisson.
Les causes des vomissements chroniques chez le nourrisson sont dominées par le reflux gastro-œsophagien (vomissements, rejets, ayant débuté dès les premiers jours de vie). Le traitement doit être établi sans preuve diagnostique. Seuls les reflux gastro-œsophagien résistant au traitement médical et ceux à manifestations atypiques (malaises, mort subite manquée, manifestations respiratoires récidivantes, toux nocturne etc..) doivent faire l’objet d’explorations (PHmétrie, etc...).
Devant une hématémèse ou un mælena du nourrisson il faut penser en premier à un reflux gastro-œsophagien qui en est la première cause.
La sténose du pylore doit être évoquée lorsque les vomissements surviennent après un intervalle libre après la naissance et une échographie rapidement réalisée, voire répétée.
Infection urinaire
Toute fièvre non clairement expliquée chez le nourrisson nécessite un ECBU (pas de signes urinaires à cet âge) et toute douleur abdominale + ou - fébrile chez l’enfant nécessite, entre autre, le même examen.
Le jeune enfant ne contrôle pas ses mictions et le recueil des urines par pochettes plastiques collées sur les OGE sont source d’erreurs et de difficultés d’interprétation des résultats obligeant parfois à répéter l’examen.
Les IU hautes (fièvre hyperleucocytose, CRP augmentée...) sont immédiatement dangereuses (risque septicémique) et peuvent engager à distance la fonction rénale (cicatrices rénales, défaut de croissance rénale, HTA etc...).
Toute infection urinaire du nourrisson ou de l’enfant nécessite une échographie rénale + une cystographie rétrograde car elles sont souvent secondaires.
Toute anomalie de l’arbre urinaire nécessite un avis d’un pédiatre néphro-urologue.
Le traitement des IU est une urgence et doit impérativement être initié pendant plusieurs jours par voie veineuse (CG3+ou- aminoside) (hospitalisation).
Anémie ferriprive du nourrisson
La carence martiale est très fréquente chez le nourrisson de 6 à 18 mois et peut retentir sérieusement sur son développement psychomoteur et ses défenses immunitaires.
L’anémie ferriprive du nourrisson est affirmée sur Hb inférieure à 10-11 g/l et VGM < 70.
La carence martiale est affirmée sur saturation transferrine inf. à 10 à 12 % et après 6 mois ferritine inf. à 12 micro-grammes/l.
Le traitement de l’anémie ferriprive est préventif (laits pour bébés enrichis en fer, diversification du régime ...) et curatif (10 à 15 mg/Kg/jour de fer élément pendant plusieurs mois).
Toute anémie ferriprive du jeune enfant résistant au traitement doit faire suspecter un saturnisme (pica, vieux logement...) et déclencher une enquête sociale lorsqu’il est prouvé (plombémie augmentée et protoporphyrines érythrocytaires très élevées) en coopération avec la PMI dont dépend l’enfant.
Autres anémies
La fièvre 38°5, les douleurs quels que soient leurs sièges nécessitent une hospitalisation urgente chez un enfant atteint de drépanocytose.
Rachitisme
La prévention du rachitisme carentiel repose sur la prescription des laits pour nourrissons qui sont tous enrichis en Vit D associée à la prescription médicamenteuse de 1000 unités de Vit D/jour jusqu’à au moins 18 mois y compris chez les nourrissons allaités au sein.
Croissance
Tout enfant posant un problème réel de croissance (cassure de sa courbe de croissance, taille inférieure à -2 DS de la moyenne) doit être adressé pour avis à un pédiatre endocrinologue muni de son carnet de santé et d’une radio récente de son poignet + main gauche de face (âge osseux).
Diarrhée chronique
Tout nourrisson ou enfant ayant une diarrhée chronique avec signes de malabsorption ou de mal digestion (tristesse, anorexie, cassure de la courbe pondérale durable, ballonnement abdominal, pâleur...) doit être adressé à un service pédiatrique spécialisé. Il ne doit pas faire l’objet de régimes d’exclusion prolongés abusifs sans preuve diagnostique (biopsie intestinale, test de la sueur ...).
La douleur chez l’enfant
En ville le médecin a surtout affaire :
  • à la prévention des douleurs provoquées par prises de sang, pansements douloureux, petites sutures pour lesquelles l’application de pommade EMLA* appliquée au moins 90 minutes avant l’acte douloureux, la mise en confiance sont très efficaces.
  • à des douleurs aiguës : trauma, douleurs ORL, douleurs abdominales récurrentes, céphalalgies, etc.... pour lesquelles il utilise Paracétamol, Aspirine, AINS lorsqu’ils ont des présentations pédiatriques, antispasmodiques.
  • Il peut avoir et aura de plus en plus à coopérer à la prise en charge des douleurs chroniques chez des enfants atteints de maladies chroniques (rhumatismes, douleurs cancéreuses, ....). Il se fera aider par le service suivant l’enfant et éventuellement par PEDIADOL 3617 CODE PEDIADOL consultable à toutes heures. Il ne doit pas ignorer que la morphine est utilisée couramment chez l’enfant et le nourrisson (posologie initiale per os 1 à 2 mg/Kg/24h en 6 prises avec titration individuelle) et qu’il a et aura à se former et à le rester dans la reconnaissance, l’évaluation et la prise en charge de la douleur de l’enfant, du nourrisson, du nouveau-né, pour lesquelles l’arsenal thérapeutique est en plein développement.
Hypertension intra-crânienne du nourisson et du petit enfant
  1. Le syndrome d’HIC : chez le nourrisson le signe révélateur peut être une macrocéphalie.
    La céphalée est d’interprétation d’autant plus difficile que l’enfant est plus jeune, Elle est souvent capricieuse. Chez l’enfant, on ne peut parler de céphalée bénigne sans avoir pratiqué un examen neurologique complet, un FO et une radio du crâne.
    Les vomissements : symptôme majeur, précoces, survenant sans nausée.
    Troubles de la marche, instable avec chutes, troubles du comportement, rarement convulsion.
  2. A cet âge le syndrome cérébelleux a une séméiologie particulière.

Les examens complémentaires doivent être groupés et l’enfant hospitalisé.
FO : œdème papillaire dans 90 % des cas. Un FO normal n’élimine pas l’HIC. Le plus souvent l’enfant aura d’emblée un scanner ou une IRM.

En dehors des tumeurs, parmi les causes d’HIC du nourrisson et du petit enfant ne retenir que l’hématome sous dural qui associe une HIC, une anémie et des hémorragies au FO.
Les causes de l’hématome sous dural :
  1. Traumatisme le plus souvent, parfois minime, sans fracture. Toujours penser à la possibilité d’un enfant battu ou « secoué ».
  2. Déshydratation hypernatrémique (secondaire à une diarrhée).
  3. Méningites, en particulier à Hæmophilus influenza.
Malaises graves du nourisson
La mort subite du nourrisson est la cause principale de mortalité chez le nourrisson entre 1 mois et 1 an dans les pays occidentaux. Elle est souvent précédée d’un ou plusieurs malaises se manifestant soudainement chez un enfant en bonne santé apparente par une extrême pâleur (ou au contraire par une accès de cyanose) avec aréactivité, hypotonie. Ce malaise survient souvent à l’occasion d’un rejet et est accompagné d’une apnée. Une vigoureuse stimulation de l’enfant permet le plus souvent de rétablir la situation.
Tout nourrisson qui vient de faire un tel malaise doit être hospitalisé immédiatement, car il y a un fort risque de récidive pouvant se traduire par une mort subite. Il est mis sous moniteur cardio-respiratoire, et en position anti-reflux. Il subit un examen clinique complet qui notera au passage s’il existe des signes évocateurs de sévices. Et aura un bilan étiologique complet.
L’anamnèse personnelle ou familiale est importante (pertes de connaissance faciles, spasmes du sanglot), antécédent de mort subite.
Les causes possibles de malaises graves et de morts subites sont nombreuses, mais les pathologies les plus souvent retrouvées sont le reflux gastro-œsophagien (avec ou sans œsophagite) et l’hyperréactivité vagale, souvent associés. Leur traitement permet le plus souvent de prévenir la récidive des malaises et constitue une bonne prévention de la mort subite du nourrisson.
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