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9.8 Les héparines
9.8.1 Mécanisme d’action
L’héparine est un mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait d’organes animaux, et agit principalement en se liant à un inhibiteur physiologique d’activité lente : l’ANTITHROMBINE III. Les héparines empêchent la génération de thrombine et sont le médicament de choix actuellement à la phase aiguë de la thrombose veineuse. 9.8.2 Deux héparines
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Action anti Xa |
Action anti Iia |
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| Héparine standard (HNF) |
++++ |
++++ |
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| Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) |
++++ |
+ |
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9.8.3 Surveillance d’un traitement à l’héparine standard : 3 tests
- TCA : reflète l’hypocoagulation globale
- L’héparinémie : reflète la sensibilté in vivo à l’héparine
- Numération plaquettaire
| Thérapeutique |
Tests et zones thérapeutiques |
Rythme des prélèvements |
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| Préthérapeutique |
Plaquettes, TCA, TP |
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| Curatif |
- TCA 1,5 à 3 fois le témoin
- Héparinémie : 0,2-0,5 UI/ml |
Tous les jours :
- En IV continue, à n’importe quel moment de l’autre côté de la perfusion
- En discontinue, entre 2 injections et avant la prochaine injection au début du traitement |
| - Numération des plaquettes |
Tous les 3 jours |
| Préventif |
- TCA isocoagulable non raccourci par rapport au temps témoins
- Héparinémie < à 0,2 UI / ml
- Plaquettes |
Tous les jours
Le mode et le rythme des prélèvements est identique à celui décrit pour le curatif |
Délai d’acheminement des prélèvements nécessaires à la surveillance des héparino-thérapies : l’héparine a une forte affinité pour certaines protéines circulantes. Le plasma doit donc être séparé des plaquettes par centrifugation dans les meilleurs délai (< 1 h). 9.8.4 Surveillance d’un traitement par héparine de bas poids moléculaire
Comme pour toute héparinothérapie, une numération plaquettaire doit être effectuée avant traitement puis deux fois par semaine. La surveillance biologique des HBPM fait appel au dosage de l’activité anti Xa. Le TCA ne devrait pas être modifié. - Dans le cadre d’un traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse, aucune surveillance biologique n’est nécessaire en dehors de la numération des plaquettes.
- Dans le cadre d’un traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées, le dosage de l’activité anti Xa pourra être réalisé :
- lorsque l’HBPM choisie est utilisée en deux injections :
- prélèvement entre la 3e et la 4e heure après l’injection,
- zone thérapeutique comprise entre 0,5 et 1 UI Axa/ml ;
- lorsque l’HBPM choisie est utilisée en une injection par jour :
- prélèvement entre la 4e et la 6e heure après l’injection,
- l’activité anti Xa ne doit pas dépasser 1,8 UI Axa/ml.
Ces recommandations sont valables en 1998, elles évolueront probablement. En cas d’hémorragie, une étude globale de la coagulation complétera le dosage de l’activité anti Xa. Le traitement par HBPM sera modifié ou interrompu en fonction de la situation clinique. Si les manifestations hémorragiques sont liées à un surdosage par HBPM, il faut contacter le biologiste pour discuter de l’attitude thérapeutique. Le sulfate de protamine pourra être discuté. 9.9 Transfusion
Le don du sang est un acte fondamental pour subvenir aux besoins transfusionnels des patients. Cinq valeurs régissent ce don en France : anonyme, bénévole, volontaire, responsable et gratuit. - Importance de la sélection clinique des donneurs
- information pré-don
- entretien médical obligatoire à chaque don
- le document d’information post-don (blocage du don s’il existe un doute sur un risque ou une infection à posteriori).
- Tests obligatoires sur les dons du sang
- syphilis, Ag HBs, ac VIH, ALAT, AC anti-HBc , Ac anti-HCV, Ac anti-HTLV 1 et 2.
Exclusion des donneurs à risque depuis 1983 et exclusion des donneurs transfusés depuis 1997. - Risque résiduel par rapport aux dons du sang
- VHB : 1/110 000
VHC : 1/200 000
VIH : 1/700 000
HTLV 1 et 2 : 1/2 000 000
Depuis 1998, mise en place de la déleucocytation systématique des produits sanguins labiles (concentrés globulaires et plaquettes). - L’Hémovigilance
- Système de surveillance et alerte depuis la collecte du sang jusqu’au suivi des patients transfusés.
Les bilans pré et post transfusionnels ne sont effectués que si le receveur a accepté.- Bilan pré-transfusionnel avant la transfusion : Ac anti-VIH, Ac anti-VHC, ALAT, RAI.
- Bilan post-transfusionnel : même bilan effectué 3 mois après la transfusion.
L’information du patient transfusé doit être faite avec un document écrit qui est remis le jour de la sortie.
Si le bilan post-transfusionnel est positif, la correspondant d’hémovigilance doit être immédiatement averti pour initier l’enquête transfusionnelle.
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