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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 9 - Hématologie

 

 

9.8 Les héparines

9.8.1 Mécanisme d’action

L’héparine est un mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait d’organes animaux, et agit principalement en se liant à un inhibiteur physiologique d’activité lente : l’ANTITHROMBINE III. Les héparines empêchent la génération de thrombine et sont le médicament de choix actuellement à la phase aiguë de la thrombose veineuse.

9.8.2 Deux héparines

  Action anti Xa Action anti Iia
Héparine standard (HNF) ++++ ++++
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ++++ +

9.8.3 Surveillance d’un traitement à l’héparine standard : 3 tests

  • TCA : reflète l’hypocoagulation globale
  • L’héparinémie : reflète la sensibilté in vivo à l’héparine
  • Numération plaquettaire

Thérapeutique Tests et zones thérapeutiques Rythme des prélèvements
Préthérapeutique Plaquettes, TCA, TP  
Curatif - TCA 1,5 à 3 fois le témoin
- Héparinémie : 0,2-0,5 UI/ml
Tous les jours :
- En IV continue, à n’importe quel moment de l’autre côté de la perfusion
- En discontinue, entre 2 injections et avant la prochaine injection au début du traitement
- Numération des plaquettes Tous les 3 jours
Préventif - TCA isocoagulable non raccourci par rapport au temps témoins
- Héparinémie < à 0,2 UI / ml
- Plaquettes
Tous les jours
Le mode et le rythme des prélèvements est identique à celui décrit pour le curatif

Délai d’acheminement des prélèvements nécessaires à la surveillance des héparino-thérapies : l’héparine a une forte affinité pour certaines protéines circulantes. Le plasma doit donc être séparé des plaquettes par centrifugation dans les meilleurs délai (< 1 h).

9.8.4 Surveillance d’un traitement par héparine de bas poids moléculaire

Comme pour toute héparinothérapie, une numération plaquettaire doit être effectuée avant traitement puis deux fois par semaine.

La surveillance biologique des HBPM fait appel au dosage de l’activité anti Xa. Le TCA ne devrait pas être modifié.

  • Dans le cadre d’un traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse, aucune surveillance biologique n’est nécessaire en dehors de la numération des plaquettes.
  • Dans le cadre d’un traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées, le dosage de l’activité anti Xa pourra être réalisé :
    • lorsque l’HBPM choisie est utilisée en deux injections :
      • prélèvement entre la 3e et la 4e heure après l’injection,
      • zone thérapeutique comprise entre 0,5 et 1 UI Axa/ml ;
    • lorsque l’HBPM choisie est utilisée en une injection par jour :
      • prélèvement entre la 4e et la 6e heure après l’injection,
      • l’activité anti Xa ne doit pas dépasser 1,8 UI Axa/ml.

Ces recommandations sont valables en 1998, elles évolueront probablement.

En cas d’hémorragie, une étude globale de la coagulation complétera le dosage de l’activité anti Xa. Le traitement par HBPM sera modifié ou interrompu en fonction de la situation clinique. Si les manifestations hémorragiques sont liées à un surdosage par HBPM, il faut contacter le biologiste pour discuter de l’attitude thérapeutique. Le sulfate de protamine pourra être discuté.

9.9 Transfusion

Le don du sang est un acte fondamental pour subvenir aux besoins transfusionnels des patients. Cinq valeurs régissent ce don en France : anonyme, bénévole, volontaire, responsable et gratuit.

Importance de la sélection clinique des donneurs
  • information pré-don
  • entretien médical obligatoire à chaque don
  • le document d’information post-don (blocage du don s’il existe un doute sur un risque ou une infection à posteriori).
Tests obligatoires sur les dons du sang
syphilis, Ag HBs, ac VIH, ALAT, AC anti-HBc , Ac anti-HCV, Ac anti-HTLV 1 et 2.
Exclusion des donneurs à risque depuis 1983 et exclusion des donneurs transfusés depuis 1997.
Risque résiduel par rapport aux dons du sang
VHB : 1/110 000
VHC : 1/200 000
VIH : 1/700 000
HTLV 1 et 2 : 1/2 000 000

Depuis 1998, mise en place de la déleucocytation systématique des produits sanguins labiles (concentrés globulaires et plaquettes).
L’Hémovigilance
Système de surveillance et alerte depuis la collecte du sang jusqu’au suivi des patients transfusés.
Les bilans pré et post transfusionnels ne sont effectués que si le receveur a accepté.
  • Bilan pré-transfusionnel avant la transfusion : Ac anti-VIH, Ac anti-VHC, ALAT, RAI.
  • Bilan post-transfusionnel : même bilan effectué 3 mois après la transfusion.

L’information du patient transfusé doit être faite avec un document écrit qui est remis le jour de la sortie.
Si le bilan post-transfusionnel est positif, la correspondant d’hémovigilance doit être immédiatement averti pour initier l’enquête transfusionnelle.

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9.1 - Indications et anomalies de l’hémogramme
9.2 - Conduite à tenir devant une neutropénie
9.3 - Myélome
9.4 - Adénopathies
9.5 - Splénomégalie
9.6 - Thrombopénie ou chute des plaquettes induite par l’héparine
9.7 - Antivitamines K
9.8 - Les héparines
9.9 - Transfusion
9.8.1 - Mécanisme d’action
9.8.2 - Deux héparines
9.8.3 - Surveillance d’un traitement à l’héparine standard : 3 tests
9.8.4 - Surveillance d’un traitement par héparine de bas poids moléculaire