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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 9 - Hématologie

 

 

9.5 Splénomégalie

Le diagnostic d’une splénomégalie est clinique et toute splénomégalie clinique ou radiologique est pathologique.

L’échographie abdominale permet d’en préciser la taille, la structure et de vérifier l’absence d’anomalie des autres organes intra-abdominaux.

L’augmentation du volume de la rate est responsable de l’hypersplénisme, défini par une tricytopénie, prédominante sur la lignée rouge et plaquettaire.

Les causes à rechercher sont les maladies responsables d’une rate de stase (cirrhose, insuffisance cardiaque, malformation vasculaire de la veine porte ou de la veine splénique), une hémopathie maligne (syndrome myéloprolifératif ou lymphoprolifératif), une infection, ou une maladie de surcharge (Gaucher etc..).

La splénectomie expose à des complications tardives liées au rôle anti-infectieux de la rate : épuration et phagocytose des bactéries peu opsonisées, et production d’anticorps dirigés contre les antigènes polysaccharidiques bactériens.

Une vaccination anti-pneumococcique est nécessaire avant la splénectomie ou après en cas de splénectomie non programmée. Chez l’enfant, une vaccination anti-hæmophilus et éventuellement anti-méningocoque est justifiée, en raison de l’importance de la responsabilité de ces germes dans les infections post-splénectomie de l’enfant. Un contrôle des anticorps post-vaccinal est nécessaire une fois par an.

L’antibioprophylaxie est nécessaire en raison de l’insuffisance de protection de la vaccination avec la pénicilline chez l’adulte (oracilline : 1 million × 2/jour) et amoxicilline 250 mg/j chez l’enfant pour une durée de 2 ans minimum.

9.6 Thrombopénie ou chute des plaquettes induite par l’héparine

La thrombopénie ou chute de plaquettes induite par l’héparine est une complication potentiellement sévère des traitements par héparine qu’il s’agisse des héparines standards non fractionnées (HNF) ou des héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Elle survient quel que soit le mode de prescription, curatif ou préventif, et quelle que soit la dose utilisée d’héparine puisque même des doses très faibles, telles que celles administrées pour maintenir la perméabilité des cathéters peuvent entraîner une thrombopénie sévère.

Le terme de thrombopénie est impropre, il s’agit parfois d’une diminution des plaquettes de plus de 30 % par rapport au chiffre antérieur ou initial de plaquettes qui est observée. Si cette diminution est confirmée sur un prélèvement différent à moins de 24 h d’intervalle, que les autres étiologies possibles médicamenteuses ou liéès à une pathologie intercurrente sont éliminées, le diagnostic de chute des plaquettes ou de thrombopénie induite par l’héparine est suspecté. Ce diagnostic conduit à l’arrêt de l’Héparine.

Il existe deux types de thrombopénie induite par l’héparine (TIH) ou de chute de plaquettes induite par l’héparine (CPIH) qui peuvent être opposées sur tous les points.

  • La TIH ou CPIH précoce transitoire modérée de type I par agrégation transitoire des plaquettes avec un nombre de plaquettes restant compris entre 100 000/mm3 et 150 000/mm3 ne nécessite aucun traitement particulier.
  • La CPIH ou TIH parfois extremement sévère, de type II, immunoallergique le plus souvent retardée et permanente qui constitue une complication grave, parfois fatale des traitements par héparine. Elle est fréquemment associée à des thromboses veineuses ou artérielles. Elle impose l’arrêt de l’héparine et le recours à un autre type de traitement anticoagulant. La thrombopénie ou la chute des plaquettes surviennent entre le 5ème et le 16ème jour d’héparinothérapie, mais peuvent en fait survenir à n’importe quel moment du traitement dès le 1er jour chez des patients lorsqu’il s’agit d’une réexposition.

La gravité des TIH ou CPIH de type II, dont la mortalité estimée est de l’ordre de 30 % ainsi que les graves séquelles avec amputation dans 20 % des cas, souligne l’intérêt de la prévention de cette complication en pratiquant la numération plaquettaire 2 fois par semaine au cours des héparinothérapies.

Le diagnostic suspecté, il faut : se mettre en rapport avec le laboratoire d’hémostase pour discuter de l’opportunité et des modalités de la réalisation d’un ou plusieurs tests biologique visant à étayer le diagnostic ; décider avec les autres membres de l’équipe médicale (biologiste, angéiologue, chirurgien, anesthésiste ect..) de l’attitude thérapeutique à adopter ; déclarer l’épisode à la pharmacovigilance ; faire une surveillance rapprochée de la numération plaquettaire jusqu’à son retour à son niveau initial.

Approches thérapeutiques

Sont à discuter en milieu spécialisé. Elles dépendent de la situation clinique.

Les thérapeutiques peuvent être suivant l’indication : la lépirudine, le danaparoide sodique, les antiagrégants plaquettaires, les antivitamines K.

La surveillance de certains traitements nécessite un étalonnage particulier, le biologiste doit être averti.

La gravité de la TIH impose le port d’une carte indiquant le diagnostic de TIH et contre indiquant même plusieurs années après l’utilisation de l’héparine.

Elle justifie la surveillance tous les 2 ou 3 jours de la numération des plaquettes pendant toute la durée des traitements hépariniques.

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9.1 - Indications et anomalies de l’hémogramme
9.2 - Conduite à tenir devant une neutropénie
9.3 - Myélome
9.4 - Adénopathies
9.5 - Splénomégalie
9.6 - Thrombopénie ou chute des plaquettes induite par l’héparine
9.7 - Antivitamines K
9.8 - Les héparines
9.9 - Transfusion