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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 8 - Gynécologie

 

 

8.4 Endométriose

Définition
Autogreffe spontanée en situation hétérotopique d’un endomètre fonctionnel hormonodépendant, qui va subir les variations cycliques d’un endomètre normal.
Localisation
Péritoine, trompe, ovaires, douglas, ligaments utéro-sacrés (US).
L’adénomyose définit l’atteinte intra-myométriale.
Epidémiologie
  • femme en période d’activité génitale
  • multiparité
  • terrain familial
  • antécédents gynécologiques : GEU, myomes, curetages.
Circonstances de découverte
Prédominance permenstruelle des signes et aggravation des signes avec le temps.
  • douleur : pelvienne prémenstruelle, s’aggravant au cours des règles, dysménorrhée secondaire
  • dyspareunie
  • stérilité
  • les métrorragies et les ménorragies se retrouvent dans l’adénomyose
  • masse pelvienne : kyste endométriosique
  • lors d’un bilan de stérilité, cœlioscopie.
Clinique
Le plus souvent l’examen est négatif
  • recherche de nodule vaginal d’endométriose (nodule bleuté)
  • recherche de douleurs au niveau des US pour l’endométriose
  • utérus rétroversé fixé en cas d’endométriose
  • utérus dur augmenté de volume de façon régulière pour l’adénomyose
  • recherche un kyste ovarien.
Examen paraclinique
  • pour l’endométriose péritonéale :
    • échographie si kyste ovarien
    • cœlioscopie à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique
  • pour l’adénomyose :
    • hystérosalpingographie
      signes directs
      diverticules
      signes indirects
      déformation du défilé cervico-isthmique
      ectasie de la cavité
      aspect rigide des bords
      tuba ou corna erecta
    • hystéroscopie : moins performante.
Traitement
Endométriose péritonéale
Association médico-chirurgicale
Traitement médical
  • Les progestatifs de synthèse : norstéroïdes en continu, effets secondaires anabolisme, virilisme.
  • Danatrol : antigonadotrope 3/j en continu, effets secondaires +++
  • Les analogues de la LH-RH : Décapeptyl, Enantone, ... 1 injection/mois.
Traitement chirurgical
  • Cœlioscopie opératoire :
    • électrocoagulation des lésions ou vaporisation laser
    • kystectomie
    • résection péritonéale
    • résection des US
    • adhésiolyse
  • Très rarement laparotomie.

En général : cœlioscopie première à visée diagnostique et thérapeutique ± agoniste de la LH-RH si traitement non radical.
Adénomyose
Traitement médical
Par progestatifs de synthèse permet parfois d’attendre
Le plus souvent résistance au traitement médical (+++).
Traitement chirurgical
En cas d’échec du traitement médical :
  • hystéroscopie opératoire : endométrectomie sub-totale
    si utérus de petit volume et femme jeune mais de 20 à 50 % d’échec
  • hystérectomie totale le plus souvent.

8.5 Salpingite aiguë

Formes typiques
  • femme jeune en période d’activité sexuelle
  • douleurs pelviennes spontanées bilatérales (+++)
  • fièvre ≥ 38 °C
  • notion de contage
  • signes d’infection génitale basse associés
  • métrorragies
  • douleur à la mobilisation utérine et des culs de sac (masse annexielle)
  • douleur hyponchondre droit (fitz-Hugh-Curtis)
  • VS > 15 à 1 h
  • hyperleucocytose > 10000
  • PV, sérologies, (prélèvement per op)
  • traitement antibiotique ± cœlioscopie diagnostique et thérapeutique.
Formes atypiques
  • fréquentes
  • douleur (+++)
  • fièvre ≥ 38 °C (50 %)
  • signes d’infection génitale basse associés (leucorrhée dans 50 %)
  • métrorragies (40 %)
  • VS > 15 à 1 h (75 %)
  • hyperleucocytose >10000 (45 %)
Formes graves
  • pelvi-péritonite
  • défense
  • occlusion fébrile
  • septicémie (Toxic Shock Syndrome)
Examens complémentaires
  • NFS VS (bilan pré-op)
  • PV ECBU
  • Sérologies (+++)
  • BHCG
  • Echographie (pas d’intérêt diagnostique)
  • (Cœlioscopie)
Diagnostics différentiels
appendicite
péritonite généralisée
cholécystite aigüe
GEU
kyste ovarien compliqué
fibrome en nécrobiose
infection urinaire
endométriose.
Traitement
Traitement médical
  • Antibiothérapie adaptée aux germes les plus fréquement en cause
    • Chlamydiæ Trachomatis 40 à 60 %
    • Mycoplasme 15 à 20 %
    • Gonocoque 15 à 20 %
    • Germes aéro-anaérobies 20 à 40 %

    Fréquence des associations
    Ampicilline + Aminoside + Métronidazole + Tétracyclines
    ou
    Augmentin (10 j) + Vibramycine (3 semaines)
    ou
    Augmentin + Quinolone
    ou
    Pyostacine + Aminosides si allergie à la pénicilline
  • Anti-inflammatoire
  • Contraception orale
  • Repos
  • Traitement du ou des partenaires
  • Ablation de DIU
Traitement cœlioscopique
Rôle diagnostique :
aspect, Fitz Hugh Curtis, prélèvements bactériologiques (+++)
Rôle pronostique :
gravité des pelvi-péritonites
Rôle thérapeutique :
Lavage (+++)
Drainage
Libération d’adhérences
Indications :
Chez la jeune femme nullipare
Diagnostic douteux
Formes graves
Récidives
Contrôle cœlioscopique pour lysis si femme jeune après traitement
Surveillance
Clinique
Biologique
± cœlioscopie à distance
Complications des salpingites aiguës
Immédiates :
pelvi-péritonite, occlusion fébrile, septicémie
A distance :
  • Infertilité
    Hydrosalpinx, phimosis, adhérences
  • GEU
    Lésions tubaires
  • Douleurs pelviennes chroniques
    Adhérences
    Dystrophie ovarienne
  • Infection chronique

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8.1 - Cancérologie
8.2 - Tumeurs bénignes de l’ovaire
8.3 - Grossesse extra-utérine
8.4 - Endométriose
8.5 - Salpingite aiguë