Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Gériatrie

 

7.2 - Gériatrie par appareil ou grande fonction

 

7.2.1 Polypathologie et décompensation fonctionnelle

La polypathologie est l’une des caractéristiques principales des malades âgés, rendant chacun des diagnostics difficiles. Elle peut survenir en cascade, nécessitant des ajustements diagnostiques et thérapeutiques multiples. Le vieillissement des organes, est sauf exception latent à l’état basal. L’existence d’une pathologie chronique dégénérative accélère le vieillissement des organes. Enfin, une agression ou stress au sens large (c’est-à-dire infection, traumatisme, surcharge aiguë, variation de température, etc) peut faire basculer l’organe vieilli dans un état de décompensation. Le prise en charge thérapeutique tiendra compte de ces caractéristiques : une insuffisance fonctionnelle ne sera traitée, le plus souvent, que pendant la durée du facteur d’agression.

7.2.2 Démence - dépression

Dans le domaine des troubles cognitifs, la plainte fonctionnelle est différente du trouble objectif : les plaintes mnésiques doivent faire l’objet de tests validés afin de rechercher un éventuel trouble objectif. Ensuite, un bilan étiologique standardisé pourra amener à une cause curable.

L’existence d’une plainte mnésique sans trouble mnésique objectif peut révéler une dépression. Celle-ci concernent 5 à 10 % de la population âgée ambulatoire et jusqu’à 30 % des sujets âgés hospitalisés. Ces dépressions peuvent avoir une symptomatologie très variée, peuvent conduire au suicide et doivent être systématiquement traitées.

7.2.3 Chute

Les chutes des sujets âgés sont très fréquentes, leur retentissement est traumatique et psychologique. Elles révèlent éventuellement une maladie. Le bilan étiologique doit être minutieux, à la recherche de cause éventuellement multiple, éventuellement curable. (Elle renvoit également au problème de l’autonomie.)

7.2.4 Infections respiratoires basses

Fréquentes, souvent graves, d’épidémiologie peu connue, elles relèvent d’une antibiothérapie à base d’amoxicilline. En cas d’échec, à l’hôpital, la pratique d’une fibroscopie avec prélèvement bronchique doit être prévue. La kinésithérapie respiratoire doit être associée.

7.2.5 Pathologies cardiaques

  • L’augmentation de la rigidité artérielle avec l’âge entraîne une augmentation de la tension artérielle systolique. On parle d’HTA de type systolique si TAS > 160 mmHg. Les principales classes thérapeutiques d’antihypertenseurs sont capables d’abaisser la morbi-mortalité. Le diagnostic, comme le suivi du traitement, pourra recourir à la MAPA.
  • L’insuffisance coronaire du sujet âgé se manifeste souvent par un infarctus du myocarde. Certains passent inaperçus, d’autres sont de symptomatologie trompeuse. La prise en charge doit se faire en service spécialisé, comme chez l’adulte, et utiliser les mêmes moyens thérapeutiques. A l’inverse, des insuffisants coronariens de longue date n’ont souvent plus aucune douleur angineuse. Dans ces conditions, on peut être amené à reconsidérer un traitement au long cours par dérivés nitrés.
  • L’insuffisance cardiaque du sujet âgé relève le plus souvent d’une altération de la fonction diastolique avec une insuffisances des facultés de relaxation. Ainsi, la part auriculaire du remplissage du ventricule gauche est augmentée. On comprend alors que la fibrillation auriculaire présente chez 20 % des sujets très âgés, altère les capacités cardiaques. Elle doit faire l’objet d’une tentative de réduction. En cas d’échec, un traitement anti-vitamine K au long cours doit être envisagé.

7.2.6 Hydratation / nutrition

Rare chez le sujet âgé ambulatoire, la dénutrition protéino-calorique est fréquente chez le sujet âgé malade hospitalisé. Elle est exogène (anorexie, moindre capacité à s’alimenter seul, dépression) et/ou endogène (syndrome inflammatoire). Une assistance nutritionnelle par sonde naso-gastrique ou GPE, peut être proposée pour passer le cap.

Les déshydratations du sujet âgé sont fréquentes, expliquées par la baisse de l’eau totale, l’altération de la régulation de l’ADH et la baisse de sensation de soif. Les hypernatrémies révèlent toujours une déshydratation extracellulaire. Le déficit en eau (déficit = poids du corps × 0,6 × (1- 140/natrémie actuelle) doit être corrigé dans les 24 ou plus souvent 48 heures.

L’hyponatrémie relève d’un SIADH, souvent déclenchée par une perte sodée initiale (prise de diurétiques). Le traitement repose donc sur la restriction hydrique.

7.2.7 Pathologies digestives

Le toucher rectal fait partie intégrante de l’examen clinique du sujet âgé. La constipation, et sa complication principale, le fécalome, sont en effet très fréquents. Ce dernier peut revêtir des symptomatologies très diverses. Il doit être prévenu par un traitement adéquat de la contipation.

L’angiocholite lithiasique est un diagnostic à ne pas méconnaître car elle met le pronostic vital en jeu. Là encore les symptômes peuvent être rares, mais les perturbations du bilan hépatique doivent la faire suspecter. L’échoendoscopie permet un diagnostic et en cas de confirmation le traitement par le biais d’une sphinctérotomie perendoscopique sera réalisée dans le même temps.

La carence martiale ne relève pratiquement jamais d’une carence d’apport. Elle signe presque toujours une perte sanguine, d’origine digestive. Ainsi tout dosage de ferritinémie < 50 μg/l doit faire pratiquer une fibroscopie et coloscopie, au mieux sous anesthésie générale.

7.2.8 Appareil urinaire

La perte néphronique avec l’âge entraîne une diminution de la fonction rénale. La clairance de la créatinine pourra être approchée par la formule de Cockroft, essentiellement utile pour les ajustements thérapeutiques.

La recherche systématique d’une bactériurie chez la femme ne doit pas être effectuée : on ne traite que les infections urinaires symptomatiques, puisqu’on sait que l’éradication de ces bactériuries symptomatiques se solde souvent par un échec. Chez l’homme (où la bactériurie se double souvent d’une prostatite) chez le diabétique ou en cas d’immunodépression (où le caractère asymptomatique est plus contestable), cette attitude devra être nuancée.

L’incontinence urinaire relève principalement de 3 mécanismes : instabilité vésicale, rétention chronique ou insuffisance sphinctérienne. La sonde à demeure doit être l’ultime recours et peut souvent être évitée.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
7.1 - Attitudes médico-psycho-sociales
7.2 - Gériatrie par appareil ou grande fonction
7.3 - Médicaments
7.2.1 - Polypathologie et décompensation fonctionnelle
7.2.2 - Démence - dépression
7.2.3 - Chute
7.2.4 - Infections respiratoires basses
7.2.5 - Pathologies cardiaques
7.2.6 - Hydratation / nutrition
7.2.7 - Pathologies digestives
7.2.8 - Appareil urinaire