Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 5 - Douleur

 

5.3 - Traitements

 

5.3.1 Connaître les modalités générales de prescription des antalgiques

  1. Privilégier la voie orale.
  2. Les voies parentérales (intraveineuse, sous-cutanée ; la voie intramusculaire n’ayant pas d’indication) sont indiquées :
    1. en alternative au traitement oral lorsque celui-ci n’est plus (ou d’emblée n’est pas) possible, quelles qu’en soient les raisons (douleurs postopératoires immédiates, effets secondaires des traitements, évolution de la maladie ou de l’état général) ;
    2. l’urgence et/ou les traitements « d’attaque » de courte durée, suivis par un relais par voie buccale.
  3. Prescription des prises médicamenteuses à horaires réguliers, en fonction des seules caractéristiques pharmacologiques du médicament, et des spécificités métaboliques de chaque malade.
  4. Rejeter les traitements « à la demande » pour une douleur persistante ou chronique.
  5. Surveiller et prévenir les effets secondaires inhérents à un traitement et respecter les contre-indications.
  6. Prendre garde aux interactions médicamenteuses.
  7. Réévaluation rapide de l’efficacité du traitement antalgique entrepris (selon la rapidité de l’action des molécules utilisées et de l’intensité de la douleur au départ).
  8. En cas d’échec thérapeutique, modification rapide de la prescription (ajustement de la posologie, changement de la molécule et/ou parfois, remise en cause du diagnostic (étiologique, physiopathologique) de la douleur.

5.3.2 Connaître le schéma thérapeutique préconisé par l’O.M.S.

En effet, quel que soit le cadre où sont utilisés ces antalgiques, cette classification peut rester en mémoire car est elle constituée par trois paliers comprenant des analgésiques de puissance progressive (voir ci-dessous).

  • Le passage d’un niveau à l’autre est conditionné par l’inefficacité des drogues du niveau précédent correctement prescrites et administrées (horaires, doses).
  • L’association de médicaments de même puissance et/ou de même mécanisme d’action est inutile pour améliorer une douleur donnée.

Antalgiques non morphiniques, douleurs faibles (palier 1)
Paracétamol et Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS).
Antalgiques morphiniques faibles, douleurs modérées (palier 2)
Opioïdes de faible puissance qui agissent, tout comme la morphine, via les récepteurs des opioïdes à un niveau périphérique et central. Ce sont : le dextropropoxyphène, la codéine, la dihydrocodéine et le tramadol. Le dextropropoxyphène existe sous forme pure (Antalvic®) ou en association avec la caféïne et le paracétamol (Propofan®) ou le paracétamol seul (Diantalvic®). La codéine est souvent associée à des antalgiques mineurs qui potentialisent son effet (Efferalgan codéine®...). Seule la dihydrocodéine (Dicodin®) est disponible sous forme pure (non associée aux antalgiques mineurs) et à libération prolongée. Le tramadol (Topalgic®) a un double mécanisme d’action, d’une part opioïdergique (plus faible que les précédentes molécules citées) et d’autre part monoaminergique.
Leur posologie est : 1) Dextropropoxyphène ( paracétamol), 1 à 2 gélules toutes les 4 h ; 2) codéine + paracétamol, 30 à 60 mg de codéine toutes les 4 h. La dihydrocodéine est prescrite à 1 cp toutes les 12 h. Le tramadol est utilisable de 1 à 2 cp toutes les 4 à 6 heures (maximum 8 cp/jour).
Les effets secondaires sont ceux habituels des opioïdes (cf. plus bas).
Antalgiques morphiniques forts (palier 3)
Il existe 2 catégories d’antalgiques morphiniques forts :
  1. agonistes/antagonistes et agonistes partiels : nalbuphine (Nubain®), buprénorphine (Temgésic®). Parmi ces molécules, seule la buprénorphine (glossettes sublinguales à 0,2 mg) est utilisable dans le traitement d’une douleur chronique, la nalbuphine n’existant que sous forme injectable.
  2. agonistes purs : morphine (chlorhydrate, sulfate [Kapanol®, Moscontin®, Skénan®], fentanyl, péthidine (Dolosal®), dextromoramide (Palfium®). En réalité seules les deux premières molécules sont indiquées dans le traitement tant de la douleur aiguë et postopératoire que des douleurs chroniques.

5.3.3 Connaître l’indication des morphiniques

Douleurs nociceptives intenses non calmées (ou insuffisamment) par les médicaments du palier 2 liées à une pathologie chronique grave (cancer, Sida ...) quels que soient le stade et le pronostic de la maladie et/ou à une douleur postopératoire.

L’indication des morphiniques forts dans les douleurs chroniques associées à des pathologies ne mettant pas en jeu le pronostic vital doit être liée à une décision d’équipe (voire d’équipe spécialisée). Dans tous les cas, le traitement pharmacologique quel qu’il soit (morphiniques compris) n’est pas une panacée mais s’inscrit obligatoirement dans une approche globale résultant notamment d’une évaluation somatique et psychologique de la plainte du patient.

Savoir qu’il n’existe pas de dose standard, ni limite, pour traiter une douleur chronique par un morphinique : il faut donc équilibrer le traitement en fonction de l’intensité de la douleur et bien gérer les effets secondaires.

L’efficacité d’un traitement morphinique, s’évalue, classiquement, après 3 « demi-vies », soit 12  h pour le chlorhydrate de morphine et 36 h ou 72 h pour les formes retards. Les formes retards ne sont donc pas un traitement des douleurs très intenses à équilibrer rapidement, ni des douleurs aiguës ce d’autant qu’elles mettent 1h 1/2-2h pour agir.

Savoir qu’en cas d’efficacité insuffisante d’un morphinique, les doses doivent être augmentées de la moitié ou du tiers de la dose précédente selon les patients, et ce jusqu’à obtention de l’analgésie souhaitée.

Connaître les différentes formes galéniques de la morphine et leurs règles d’utilisations générales.

Per os, deux formes galéniques sont disponibles :

le chlorhydrate de morphine
(sous forme d’ampoules ou solution...) qui agit en 30 min environ (pic d’efficacité à 1 h) et durant 4 heures,
le sulfate de morphine à libération prolongée (LP)
sur 24 heures pour le Kapanol® ou sur 12 heures pour le Moscontin® et le Skénan®. Ces formes à libération prolongée agissent au bout d’une heure et demi à deux heures.
Pour préserver leur action retard, les comprimés de Moscontin® ne doivent pas être sucés ou croqués, ni écrasés, ce qui exclut leur emploi en cas d’impossibilité de la voie orale (sonde...). En revanche, le contenu des gélules de Skénan® ou de Kapanol® peut être dissous dans de l’eau ce qui permet, si besoin, son administration par l’intermédiaire d’une sonde.

Savoir que seul le chlorhydrate de morphine peut être administré par voie intraveineuse ou sous-cutanée (continue ou discontinue).

Le coefficient d’équiantalgie entre les voies orale et sous-cutanée est de 0,5. Il est d’environ 0,3 entre les voies orale et intraveineuse. Ce mode d’administration est bien sûr à privilégier lorsque la voie orale est impossible (certaines localisations cancéreuses, vomissements, fin de vie ...).

Savoir qu’une interdose de chlorhydrate de morphine correspond, quelles que soient les modalités d’administration, au sixième de la dose des 24 heures.

Elle se prescrit à la demande sur une dose continue (sur 24 h) de morphine (chorhydrate ou sulfate).

Savoir mettre en place un traitement par la morphine :

Douleurs stables partiellement soulagées par les antalgiques du palier 2
Deux possibilités :
  1. Le sulfate de morphine à libération prolongée peut être employé d’emblée dans la majorité des cas. Les doses initiales sont de l’ordre de 0,5 à 1 mg/kg/24h, soit généralement de 30 mg/12h. Les doses nécessaires pour obtenir finalement un état antalgique satisfaisant et stable sont variables d’un malade à l’autre, la dose efficace doit être recherchée cas par cas toutes les 24-48 heures en augmentant la dose des 24h de 30 à 50 %.
  2. Parallèlement à l’initiation du traitement par le sulfate de morphine : donner à boire au malade des interdoses de chlorhydrate de morphine à la demande en fonction des douleurs résiduelles. Au bout de 24 h comptabiliser les interdoses qui ont été nécessaires pour contrôler les douleurs et augmenter la dose quotidienne de sulfate de morphine à libération prolongée d’autant.
Douleurs instables partiellement soulagées par les antalgiques du palier 2
Dès l’initiation du traitement par le sulfate de morphine (0,5 à 1 mg/kg) : donner des interdoses de chlorhydrate de morphine lors des accès douloureux et/ou en prévision de gestes douloureux. Au bout de 24 h augmenter la dose quotidienne de sulfate de morphine si nécessaire. Les interdoses peuvent rester nécessaires pour les pics douloureux.
Douleurs intenses voire intolérables (aiguës et/ou chroniques)
Chlorhydrate de morphine par voie injectable, sous cutanée (sur un mode discontinu toutes les 4 h ou en continu sur 24 h) ou intraveineuse (en continu sur 24 h) selon les possibilités (existence d’une voie d’abord), lieu du traitement et possibilités de surveillance (hôpital, domicile ...). La dose initiale sera de 5 ou 10 mg et l’évaluation de la réponse sera faite par le médecin  2 heures après. En fonction de la réponse, les doses seront modifiées (ou non) jusqu’à l’obtention d’une efficacité satisfaisante. Cette titration, rapide, ne s’envisage qu’avec une surveillance médicale vigilante. En cas d’impossibilité de la voie parentérale, la voie orale peut être utilisée de la même façon.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
5.1 - Généralités
5.2 - Evaluation
5.3 - Traitements
5.3.1 - Connaître les modalités générales de prescription des antalgiques
5.3.2 - Connaître le schéma thérapeutique préconisé par l’O.M.S.
5.3.3 - Connaître l’indication des morphiniques
5.3.4 - Connaître les autres indications du chlorhydrate de morphine
5.3.5 - Connaître les effets secondaires des morphiniques
5.3.6 - Connaître les principaux traitements des douleurs neurogènes
5.3.7 - Connaître les traitements des adjuvants utiles