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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 5 - Douleur

 

5.3 - Traitements

 

5.3.4 Connaître les autres indications du chlorhydrate de morphine

Son emploi doit être privilégié en cas de troubles métaboliques pouvant entraîner un surdosage (insuffisance rénale, hypercalcémie, hypoprotidémie). De manière systématique d’ailleurs, la survenue (ou la présence) d’une insuffisance rénale, d’une hypercalcémie ou d’une insuffisance hépatocellulaire grave (taux de prothrombine <25 %) doit conduire à diminuer les doses de morphine pour prévenir tout surdosage.

Savoir mettre en place un traitement par le fentanyl en « patch » (Durogésic®).

Il existe un système de délivrance transdermique du fentanyl (Durogésic®, « Patch » à 25, 50, 75 et 100 microgramme/heure). La durée d’action (72 h), le mode de délivrance transcutané de ces « patch » sont intéressants pour des douleurs relativement stables liées à une maladie peu ou pas évolutive. Le Durogésic® agit au bout de 12 h, il faut donc, en même temps que la pose du « patch », donner de la morphine (1 prise de sulfate ou trois prise de chlorhydrate). L’équilibration de la dose nécessaire pour calmer une douleur et l’existence de douleur phasique nécessitent l’adjonction d’interdoses de chlorhydrate de morphine. Ne pas oublier qu’après le retrait du « patch » il est encore actif durant 17 h. Si les effets secondaires du fentanyl sont les mêmes que ceux de la morphine, il existe des susceptibilités individuelles qui font qu’ils ne sont pas obligatoirement identiques chez un même patient. En cas d’intolérance de l’un des produits chez un malade, il peut être utile de changer de molécule.

Savoir utiliser et mettre en place un traitement par la buprénorphine (Temgésic®).

La dose initiale est d’une glossette toutes les 8 heures.

Ce composé, en raison de son mode d’action (agoniste partiel), a un effet dit « plafond » : on est vite confronté, lorsqu’une augmentation des doses est requise, à un accroissement des effets secondaires sans amélioration de l’action antalgique (contrairement à ce qui se passe avec la morphine), qui limite son emploi dans le traitement des douleurs intenses. La dose maximale possible de buprénorphine est de 1 mg toutes les 8 h. Pour la même raison (mode d’action), on ne l’associe jamais aux agonistes « purs » (paliers 3 et 2) et les surdosages accidentels sont mal (ou pas) corrigés par le Narcan® (antagoniste des récepteurs des opioïdes).

Savoir que, quel que soit le traitement morphinique initié, le traitement doit être équilibré jusqu’à l’obtention d’un état d’antalgie satisfaisant pour le patient.

5.3.5 Connaître les effets secondaires des morphiniques

Les plus fréquents, en début de traitement, sont : la constipation, les nausées et la somnolence.

Seule la constipation persiste tout au long du traitement et doit être prévenue systématiquement (mesures hygiéno-diététiques, laxatifs).

Les nausées sont présentes une dizaine de jours chez 1/3 des malades ; leur prévention (métoclopramine ou chlorpromazine [15-100 mg/24h], halopéridol [1,5-5 mg/24h] est généralement efficace.

La somnolence disparaît rapidement si le traitement morphinique est bien équilibré.

L’apparition d’une somnolence, de nausées (ou leur réapparition), alors que le traitement est équilibré depuis un certain temps, doit faire rechercher en premier lieu l’existence d’un trouble métabolique (insuffisance rénale [même modérée]...) et/ou une cause organique (en particulier neurologique), et/ou encore une potentialisation par des traitements associés, notamment l’adjonction (trop rapide) de psychotropes.

Autres effets secondaires :

La dépression respiratoire n’est pas un problème lors de l’utilisation chronique de la morphine (si les doses sont correctement augmentées), hormis l’existence brutale d’un trouble métabolique et/ou d’une erreur (prise d’une dose plus élevée que prévue). Elle ne se produit pas de façon brutale, et une période de sédation préalable associée à une diminution de la fréquence respiratoire permet d’intervenir en abaissant la posologie, ou en interrompant temporairement le traitement pour le reprendre à une dose adaptée, et/ou parfois en administrant de petites doses de Narcan®.

Un « syndrome de sevrage » lors de l’interruption brutale du traitement peut se voir chez les patients prenant au long court des morphiniques : ce n’est pas un signe de dépendance psychique.

Les traitements morphiniques peuvent être arrêtés sans difficulté dans la majorité des cas en diminuant les doses progressivement (paliers de 30 %). La morphine n’induit pas de toxicomanie ni de tolérance (nécessité d’augmenter les doses en cours de traitement) dans les conditions de prescription recommandées.

5.3.6 Connaître les principaux traitements des douleurs neurogènes

  • antidépresseurs tricycliques (Clomipramine [Anafranil®], amitriptyline [Elavil®, Laroxyl®] et lmipramine [Tofranil®]) pour la composante permanente,
  • antiépileptiques (principalement, la carbamazépine [Tégrétol® à 400 à 600 mg/24h] et le clonazépam [Rivotril® de 1-4 mg/24h, le soir au coucher]) pour les douleurs fulgurantes.

La posologie des antidépresseurs est généralement moindre (30-75 mg/24h) que celle utilisée pour leurs effets sur l’humeur. Cependant, des doses de 150 mg/jour peuvent parfois être nécessaires. L’action antalgique est obtenue après un délai variable (en moyenne 10 jours, pic d’efficacité entre la 4è et la 6è semaine).

La posologie initiale de l’ensemble de ces médicaments doit être faible, et être adaptée très progressivement en fonction de leur tolérance, en particulier de la somnolence qu’ils peuvent induire, surtout s’ils sont associés avec un morphinique.

5.3.7 Connaître les traitements des adjuvants utiles

  • Les corticoïdes : pour leurs actions anti-inflammatoire et anti-œdèmateuse et également (à petites doses) pour leurs rôles orexigène et psychostimulant, en particulier en fin de vie.
  • Les anxiolytiques ne doivent être (éventuellement) introduits qu’après la mise en place d’un traitement antalgique adapté (la douleur pouvant majorer la symptomatologie anxieuse, la réduction de la première diminue la seconde), sauf, bien sûr, quand les résultats de l’évaluation démontrent clairement une forte composante anxieuse dans le ressenti de la douleur. Les molécules à demi-vie courte doivent être privilégiées.
  • Les antidépresseurs sont, bien entendu, utiles en cas de dépression avérée. En l’absence de douleurs neurogènes, on préférera les antidépresseurs les mieux tolérés, comme ceux qui affectent les systèmes sérotoninergiques, la miansérine...

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5.1 - Généralités
5.2 - Evaluation
5.3 - Traitements
5.3.1 - Connaître les modalités générales de prescription des antalgiques
5.3.2 - Connaître le schéma thérapeutique préconisé par l’O.M.S.
5.3.3 - Connaître l’indication des morphiniques
5.3.4 - Connaître les autres indications du chlorhydrate de morphine
5.3.5 - Connaître les effets secondaires des morphiniques
5.3.6 - Connaître les principaux traitements des douleurs neurogènes
5.3.7 - Connaître les traitements des adjuvants utiles