Chapitre 5 - Douleur

5.2 - Evaluation

5.2.1 Connaître les principes de l’évaluation

Une douleur ne s’estime pas. Interroger le malade ; si la réponse est positive :

1. faire pratiquer au patient une autoévaluation de l’intensité de sa douleur à l’aide d’une échelle de mesure validée (la plus commune est l’échelle visuelle analogique (EVA)).
2. parallèlement, le clinicien doit analyser les différentes composantes entrant dans la plainte du patient :
   cause(s) / mécanisme(s) physiologique(s) / retentissement psychoaffectif (anxiété, dépression ..) / retentissement fonctionnel (handicap...).

5.2.2 L’échelle visuelle analogique (EVA)

5.2.2.1 Savoir présenter une EVA au patient

Se reporter au cours.

Présentation écrite de l’EVA (ligne horizontale de 100 mm, orientée de gauche à droite) :

Cette ligne représente un « thermomètre » de votre douleur. L’extrémité gauche correspond à « aucune douleur ». L’extrémité droite à la douleur maximale (« extrême ») que vous avez déjà vécue (expérience présente ou passée). Pouvez-vous tracer sur la ligne un trait correspondant au niveau de votre douleur actuelle (moment où l’évaluation est faite).

La distance entre la position du trait et l’extrémité gauche « aucune douleur » sert d’indice numérique pour le traitement des données. La mesure s’effectue au millimètre près.

5.2.2.2 Connaître les avantages de l’emploi de l’EVA

Quantifier l’intensité globale d’une douleur pour un patient donné / faciliter la communication au sein d’une équipe soignante / adapter les traitements antalgiques.

5.2.2.3 Connaître les limites de l’utilisation de l’EVA

Incompréhension chez 10 % des malades / postopératoire immédiat / enfant en dessous de 4-5 ans / patients ne pouvant communiquer.

L’évaluation de l’intensité de la douleur doit être complétée par l’observation du comportement du patient (troubles du sommeil, restriction des activités...). Chez les patients ne pouvant communiquer, l’observation est irremplaçable (posture, faciès, attitudes antalgiques, limitation des mouvements).

5.2.3 Reconnaître les critères de « gravité » d’une douleur

L’observation du patient doit permettre de repérer : modification du faciès / position antalgique / difficultés (ou impossibilité) de la marche, de la position assise, limitation des mouvements ...

Le clinicien doit savoir mettre en évidence le retentissement de la douleur sur l’activité quotidienne : sommeil / type d’activité / moral.

5.2.4 Savoir repérer une douleur

et/ou demander un avis spécialisé chez des patients ne pouvant l’exprimer verbalement (enfant de 0 à 6 ans, personnes âgées ...).

L’observation est là essentielle (cf. ci-dessus). Elle est complétée par un examen clinique lent, soigneux, dans un climat de confiance et une ambiance calme. Lui seul permettra de repérer des signes de douleur.

Il est impératif de suspecter une douleur (et donc de mettre en œuvre des moyens d’évaluation) devant une situation comportementale apparemment paradoxale comme :

chez l’enfant (notamment 0 à 6 ans)

un apparent désinvestissement psychique et moteur de ce qui se passe autour de lui, même lorsqu’on le « stimule ». Cette indifférence, notamment lors de soins potentiellement « douloureux », doit inquiéter le soignant, elle correspond au tableau d’atonie psychomotrice décrit chez l’enfant pour toute douleur persistante non prise en compte.

chez l’adulte conscient

un tableau approchant peut exister à type de mutisme total voire une véritable sidération qui sera à différencier d’une dépression grave qui peut d’ailleurs être associée. L’expression d’une douleur peut être plus « subtile » et nous faire faire fausse route : l’agressivité, l’agitation voire la confusion mentale tout comme le refus, l’opposition aux soignants sont autant d’attitudes à prendre en compte.

chez l’adulte ayant de graves troubles neurologiques

tout examen clinique discordant par rapport à une lésion ou à une pathologie donnée doit « questionner » le soignant.