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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 26 - Urologie

 

 

26.5 Tumeur de la vessie

  1. Le tabac est le principal facteur favorisant la survenue de tumeurs urothéliales.
  2. L’hématurie microscopique isolée et unique peut être le seul signe révélateur. Parfois, une anémie peut-être révélatrice ou une rétention urinaire sur caillots.
  3. Le diagnostic impose la réalisation d’une urographie intraveineuse, éventuellement d’une échographie vésicale, cystoscopie et cytologie urinaire.
  4. L’urographie recherche une tumeur de la voie excrétrice supérieure associée.
  5. L’aspect typique est une lacune intra-cavitaire que peut simuler un caillot, plus rarement un calcul d’acide urique.
  6. Le traitement est la résection endoscopique de la tumeur avec examen anatomopathologique.
  7. Il peut s’agir d’une tumeur superficielle (polype) respectant le chorion (Ta) ou n’envahissant au maximum que le chorion (T1). Une surveillance régulière tous les 3 à 6 mois s’impose avec cytologie, endoscopie (avec éventuelles biopsies de contrôle) et/ou échographie.
  8. La récidive superficielle dans un délai court (inférieur à 2 ans), et/ou la multifocalité, et/ou T1G3 imposent un traitement endovésical (instillations) de BCG ou d’Amétycine.
  9. Le carcinome in-situ isolé impose d’emblée un traitement local par BCG.
  10. Le passage d’une tumeur superficielle bénigne à une tumeur maligne qui infiltre la paroi vésicale au-delà du chorion (muscle = T2) est un facteur de mauvais pronostic, la non réponse ou la récidive sous instillations également.
  11. Une tumeur infiltrante, de pronostic grave, impose un traitement radical (cystectomie) ou éventuellement une radiochimiothérapie, voire une cystectomie partielle (rare).
  12. Une évolution métastatique (vers ganglions, poumons, os, cerveau) peut répondre à une chimiothérapie systémique comprenant du Cisplatinum (MVAC, CMV...).
  13. Après cystectomie (cystoprostatectomie chez l’homme, pelvectomie antérieure chez la femme), une dérivation urinaire s’impose : entérocystoplastie de substitution (chez l’homme parfois la femme), ou urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker) ou directe.
  14. Les principales complications à long terme des entérocystoplasties sont : l’incontinence (à l’effort et nocturne), les troubles métaboliques (surtout si la fonction rénale est altérée) dus la résabsorption du Chlore (acidose), la distension du réservoir. La récidive d’une tumeur urothéliale sur le greffon est rare. Elle doit être recherchée par contre au niveau de l’urètre.
  15. L’histologie montre dans 95 % un cancer de type urothélial, rarement un cancer épidermoïde.
  16. Le bilan annuel après traitement d’une tumeur infiltrante comprend un scanner abdomino-pelvien, une radiographie pulmonaire, une urographie intraveineuse qui seront renouvelés pendant la surveillance post-thérapeutique.

26.6 Infections de l’appareil urinaire

  1. L’urine est un milieu stérile mais favorable au développement de certains germes.
  2. L’urine est le plus souvent contaminée par voie rétrograde que hématogène.
  3. La récidive de l’infection ou sa sévérité doit faire rechercher une étiologie.
  4. La fièvre indique la contamination d’un parenchyme (rein ou prostate).
  5. L’obstruction fébrile impose un traitement en urgence : drainage, antibiothérapie.
  6. L’ECBU affirme l’infection s’il y a plus de 10 leucocytes par mm3 et plus de 105 colonies pour une infection à risque ou compliquée, 104 colonies pour une pyélonéphrite aiguë simple de la femme, 103 colonies pour une cystite simple de la femme.
  7. L’antibiogramme de l’ECBU permet d’adapter au mieux l’antibiothérapie.
  8. La prescription d’antibiotiques doit tenir compte de la fonction rénale et des allergies.
  9. La recherche de leucocytes et de nitrites par bandelette urinaire pratiquée sur des urines fraîches ayant séjourné 4 heures dans la vessie, a une excellente valeur prédictive négative chez des patients sans antécédent urologique récent.
  10. Les germes identifiés sont le plus souvent des Bacilles à Gram Négatif (comme E. coli) et des Cocci à Gram Positif (Staphylocoque doré, Streptocoque du groupe D).
  11. La résistance aux antibiotiques s’accroît régulièrement, principalement par sélection. L’antibiothérapie ne doit pas être de principe à large spectre.
  12. Les principaux antibiotiques utilisés en urologie appartiennent aux bétalactamines, aux aminosides, aux quinolones et aux sulfamides. L’association la plus souvent retenue, si une bithérapie est nécessaire, comprend un aminoside dont la posologie dépend de la fonction rénale (créatininémie et âge -formule de Cockroft-).
  13. Le bacille Pyocyanique évoque une infection nosocomiale.
  14. Le Protéus mirabilis doit faire rechercher une lithiase urinaire (activité uréasique).
  15. Une sonde à demeure doit être surveillée bactériologiquement. L’antibiothérapie n’est justifiée qu’en cas de symptômes ou de manœuvre urologique.
  16. Dysurie et fièvre chez l’homme doivent faire pratiquer un toucher rectal à la recherche d’une prostatite aiguë. L’antibiothérapie est poursuivie 15 à 21 jours.
  17. La prostatite aiguë peut entraîner une rétention d’urines imposant la mise en place d’un cathéter suspubien jusqu’à reprise satisfaisante des mictions.
  18. Douleur lombaire et fièvre évoquent une pyélonéphrite aiguë. Dans sa forme simple chez la femme, elle impose un diagnostic bactériologique, un ASP, une échographie et une antibiothérapie adaptée au plus vite, en monothérapie, pour 10 à 20 jours.
  19. Pyélonéphrite aiguë : l’Uro-Scanner est l’examen le plus sensible et le plus spécifique, pratiqué en cas de doute diagnostique, d’évolution défavorable, ou pour une forme à risque (ou compliquée).
  20. Pollakiurie, brûlures mictionnelles, pyurie évoquent une cystite. Dans sa forme simple (femme, 15-65 ans, sans antécédent urologique, sans déficit immunitaire, sans diabète, en dehors de la grossesse), à plus de 1 mois d’un épisode identique, la cystite peut se traiter par une antibiothérapie à prise unique (Quinolones fluorées, Fosfomycine-trométamol par exemple).

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26.1 - Cancer du rein
26.2 - Cancer du testicule
26.3 - Adénome et cancer de la prostate
26.4 - Lithiase urinaire
26.5 - Tumeur de la vessie
26.6 - Infections de l’appareil urinaire
26.7 - Incontinence