Chapitre 26 - Urologie

26.4 - Lithiase urinaire

1. La lithogénèse s’explique par un phénomène de sursaturation dans les urines.
2. Les principaux composants chimiques des calculs urinaires sont : calcium, oxalate, carbonate, phosphate, phospho-ammoniaco-magnésien (PAM), urate, cystine. Les calculs médicamenteux sont devenus exceptionnels (Glafénine par exemple).
3. Un bilan métabolique s’impose dès le premier calcul : dans le sang doser créatinine, calcium, (phosphore, acide urique, réserve alcaline,) protéines, urée ; dans les urines de 24 heures doser calcium, (phosphore, acide urique,) urée, densité, (pH sur urines du matin). L’analyse des calculs éliminés en spectrophotométrie à infrarouge est indispensable.
4. Le bilan métabolique est anormal dans moins de 5 % des cas.
5. Les calculs d’acide urique sont radiotransparents mais échogènes et visibles au scanner. Ils se dissolvent à pH urinaire alcalin ( 7-7.5) (eau de Vichy).
6. Les calculs de cystine sont peu opaques et se dissolvent à pH urinaire alcalin, moins bien que l’acide urique. Cette maladie héréditaire, dans sa forme monozygote, peut imposer un traitement médical (D-pénicillamine par exemple).
7. Les calculs PAM sont liés à une infection à germes uréasiques (Protéus mirabilis).
8. Les calculs coralliformes sont souvent PAM et évoluent de façon insidieuse.
9. Les calculs entretiennent l’infection urinaire comme tout corps étranger.
10. Une anomalie des cavités urinaires peut favoriser la formation de calculs (rein en fer à cheval, anomalie de la jonction pyélourétérale).
11. Le bilan (en dehors du métabolisme) impose une urographie intraveineuse (l’ASP est inclus), éventuellement une Èchographie (tous les calculs ont le même aspect échographique) des tomographies, un ECBU avec éventuel antibiogramme.
12. Le meilleur traitement de la colique néphrétique est un AINS à demi-vie courte (Profénid, Indocid) associé à une restriction hydrique dans un premier temps.
13. Une colique néphrétique fébrile est une urgence thérapeutique, imposant un drainage par montée de sonde urétérale ou néphrostomie, associé à une antibiothérapie à l’aveugle après prélèvements bactériologiques.
14. La chirurgie à ciel ouvert est rare : 1 %.
15. L’endoscopie rétrograde permet de traiter les calculs de vessie et de l’uretère pelvien.
16. La néphrolithotomie percutanée (NLPC) traite les calculs volumineux (> 20 mm) du rein et de l’uretère initial.
17. La lithotripsie extracorporelle (LEC) repère les calculs par radio ou échographie. Elle traite les calculs du rein (< 20 mm) avec éventuel drainage préalable par sonde interne (double J) et les calculs de l’uretère. Les troubles de l’hémostase non corrigés, la grossesse sont les principales contre-indications ; les urines doivent être stériles et la voie urinaire en aval libre.
18. La boisson (> 2 litres par 24 heures) est le meilleur traitement préventif des récidives. En dehors de troubles métaboliques spécifiques, il est conseillé de réduire les apports protéiques, sodés, mais = 800 mg de calcium/24h (calcul oxalo-calcique > 80 % des cas).
19. Une surveillance annuelle (ASP,± échographie, et/ou ECBU) s’impose après tout traitement lithiasique.
20. Un calcul vésical doit faire rechercher un obstacle uréthro-cervico-prostatique.