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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 23 - Psychiatrie

 

 

23.4 Les Troubles anxieux

23.4.1 Anxiété généralisée

L’anxiété ou angoisse se définit comme une peur sans objet, irrationnelle et incompréhensible par un tiers. Elle devient pathologique par sa persistance, son intensité, sa répétition invalidante.

Sur le plan somatique, on retrouve une sensation de tension musculaire, des troubles neurovégétatifs (tachycardie, sueurs froides, sécheresse de la bouche, nausées, pollakiurie). Ces symptômes s’accompagnent d’un état d’hypervigilance, d’une distractibilité, de trouble de l’attention entraînant une plainte mnésique. Les troubles du sommeil sont fréquents dominés par des difficultés d’endormissement. La fréquence élevée de ce trouble, ses complications (alcoolisme, abus d’anxiolytiques, état dépressif, phobies multiples) ainsi que le handicap social qui l’accompagne rend nécessaire de ne pas banaliser cette pathologie. Outre les complications déjà citées l’évolution peut être extrêmement variable le plus souvent marquée par l’alternance de phases de rémission et de périodes d’exacerbation. Nous retiendrons donc que cette pathologie d’allure bénigne est en fait une pathologie à risque élevé de complications. Le traitement principal du trouble anxieux généralisé reste le traitement par benzodiazépines. Toutefois, du fait du risque important de dépendance, ce traitement doit rester limité dans le temps et nécessite d’adjoindre des mesures psychothérapiques.

23.4.2 Les Attaques de panique

Le trouble panique correspond à la survenue d’une symptomatologie anxieuse paroxystique se répétant à plusieurs reprises et associant une symptomatologie riche : impression d’étouffement, dyspnée, sensation de vertige, d’instabilité, de malaise, palpitations, tachycardie, tremblements, sueurs, nausées ou troubles abdominaux, dépersonnalisation, déréalisation, paresthésies, sensation de chaud ou de froid, douleurs ou gêne thoraciques, peur de mourir, peur de perdre le contrôle de soi.

La survenue de telles crises entraîne non seulement une gêne sociale, mais également l’apparition d’une anxiété du sujet vis-à-vis de la survenue de nouvelles crises (agoraphobie). La survenue de ce type de crises doit faire rechercher systématiquement un facteur organique (intoxication aux amphétamines, intoxication à la caféine, hyperthyroïdie...).

Traitement : le traitement de la crise aiguë nécessite le recours à un traitement anxiolytique de type benzodiazépines. Mais il est plus important de prévenir les crises, ce qui nécessite la mise en place d’un traitement par antidépresseur de type sérotoninergique (clomipramine ou ISRS).

23.4.3 Le Trouble obsessionnel compulsif

Le trouble obsessionnel compulsif est une pathologie dont la fréquence dans la population générale (3.5 %) a été longtemps sous évaluée. Il s’agit d’une pathologie associant des obsessions (c’est-à-dire des idées, des images, un sentiment qui s’impose de manière répétée et incoercible au sujet) et des compulsions (qui sont l’équivalent dans le domaine de l’action de ce que sont les obsessions dans le domaine de la pensée). Le sujet reconnaît le caractère morbide de ce phénomène (égodystonie) ; il reconnaît que ce phénomène émane de sa propre activité psychique, bien qu’il soit en désaccord avec sa pensée consciente ; le malade lutte avec anxiété pour chasser l’obsession.

Le traitement comprend l’association d’une chimiothérapie (par inhibiteurs de la capture de sérotonine à forte dose) et d’une psychothérapie de type cognitivo-comportementale.

23.4.4 Etat de stress post traumatique

Succède à un événement psychologiquement traumatique (viol, attaque, guerre, attentat...). On décrit deux modes évolutifs : la réaction aiguë à un facteur de stress et l’état de stress post-traumatique.

Réaction aiguë à un facteur de stress : la symptomatologie est mixte, habituellement fluctuante ; à l’état d’hébétude initiale peuvent succéder des symptômes dépressifs ou anxieux, une crise de colère, un sentiment de désespoir, une hyperactivité ou un repli sur soi, mais aucun de ces symptômes ne se maintient longtemps au premier plan. Elle disparaît habituellement en quelques heures tout au plus des que le sujet n’est plus soumis au facteur de stress.

Etat de stress post-traumatique : constitue une réponse différée ou prolongée à une situation stressante. Les symptômes typiques comportent la reviviscence répétée de l’événement traumatique dans des souvenirs envahissants (Flash-back), des rêves ou des cauchemars ; ils surviennent dans un contexte d’émoussement affectif, d’anhédonie et d’évitement des situations pouvant réveiller le souvenir du traumatisme. L’exposition à des stimuli réveillant brusquement le souvenir ou la reviviscence du traumatisme peut déclencher une crise angoisse, une attaque de panique ou une réaction agressive. C’est symptômes s’accompagnent habituellement d’une hyperactivité neurovégétative, avec hypervigilance et insomnie. On retrouve fréquemment une dépression ou une idéation suicidaire associées. Ce trouble peut-être l’origine d’un abus d’alcool ou d’une autre substance psychotrope.

Traitement : déchocage et debriefing immédiat. Ultérieurement, le traitement principal repose sur la psychothérapie, une chimiothérapie peut-être associée a visée anxiolytique ou antidépressive. Insister sur la prise en charge systématique des sujets soumis à un facteur de stress aigu grave afin de prévenir l’apparition du trouble.

23.5 Les Etats psychotiques aigus et chroniques

23.5.1 Bouffée délirante aiguë

Urgence type en psychiatrie, au même titre que la menace suicidaire. La forme typique de la bouffée délirante polymorphe montre après un début soudain et brutal un état délirant aigu intensément vécu, associé fréquemment à des troubles thymiques. À la période d’état, le sujet présente des troubles du comportement (agitation ou ralentissement, mutisme ou logorrhée), un état délirant à thèmes polymorphes (persécutions, empoisonnement, dépersonnalisation...). Tous les mécanismes délirants peuvent se rencontrer (hallucinations auditives, visuelles, psychiques), avec un automatisme mental presque constant. Il s’agit d’un délire mal structuré, non systématisé où les idées délirantes sont polymorphes, sans liens logiques et souvent contradictoires. Le sujet adhère totalement à son délire. Il s’y associe une humeur instable, une angoisse et une insomnie. L’examen psychiatrique doit être complété systématiquement par un examen somatique complet (à la recherche notamment d’une pathologie infectieuse, métabolique, endocrinienne, neurologique ou d’une intoxication dans le cadre d’une pharmaco Psychose).

Evolution : l’évolution sous traitement neuroleptique est généralement favorable en quelques semaines. La bouffée délirante aiguë peut rester isolée, récidiver, être inaugurale d’une schizophrénie (dans ce cas une partie de la symptomatologie persiste) ou d’un trouble bipolaire de l’humeur (ce mode de début est plus fréquent chez l’adolescent).

Traitement : hospitalisation dans un service spécialisé (avec l’accord du patient ou sous contrainte si refus de soins). Il est impératif de réaliser un bilan clinique et paraclinique pour éliminer une étiologie organique et pour apprécier le retentissement somatique d’une agitation (troubles hydroélectrolytiques) qu’il faudra également traiter.

Le traitement médicamenteux emploie essentiellement les neuroleptiques de préférence en monothérapie. Mais il est également important de rassurer le patient afin de faciliter la communication. Au décours de l’épisode aigu ce traitement doit être prolongé pendant quatre à douze mois selon l’évolution, avec réduction progressive des posologies.

23.5.2 Les troubles schizophréniques

Les schizophrénies sont un ensemble hétérogène de troubles mentaux graves par leur symptômes cliniques (dissociation, délire, retrait autistique) et par leur évolution qui désorganise en profondeur la personnalité des sujets jusqu’à la classique évolution démentielle terminale.

On distingue de nombreuses formes cliniques :

Les délires aigus aux invasions psychotiques insidieuses ;

Le syndrome dissociatif de l’hébéphrénie au délire paranoïde des formes du même nom ;

Les évolutions chroniques entrecoupées d’épisodes aigus délirants ;

Les formes productives sensibles à la chimiothérapie aux formes déficitaires plus résistantes ;

Les troubles schizo-affectifs aux autres formes cliniques du fait de leur symptomatologie particulière et de leur bonne réponse aux thymorégulateurs ;

Les formes stabilisées : schizophrénie simple, résiduelle, personnalité schizoïde, personnalité schizotypique.

Evolution : l’évolution tient une place déterminante dans la clinique des schizophrénies. Il s’agit d’une pathologie chronique, débutant à l’adolescence et persistant jusqu’à la fin de la vie.

Traitement : le traitement des différents syndromes schizophréniques associe la chimiothérapie neuroleptique à des mesures de prise en charge psychosociale puis des programmes de réhabilitation qui visent à la réinsertion sociale du sujet, où tout au moins à son autonomisation. Néanmoins, malgré les efforts des équipes soignantes un certain nombre de patients restent hospitalisés au long cours. Nous sommes ici confronté aux limites de nos possibilités thérapeutiques.

23.5.3 Paranoïa

Le délire paranoïaque peut se développer chez un sujet présentant des traits tels que : méfiance, orgueil, psychorigidité, fausseté du jugement, surestimation de soi, absence d’autocritique, susceptibilité. Sur cette constitution le délire se développe comme une exacerbation des traits de personnalité pathologique et comme la survenue d’une activité créatrice idéique.

Les délires paranoïaques sont dits systématisés car ils donnent une impression d’ordre, de clarté et de cohérence. On distingue plusieurs types de délires paranoïaques : les délires passionnels s’accompagnant d’une exaltation passionnelle subdivisés en délires de revendication et en délires à thème passionnel (au sens de la passion amoureuse), il s’agit de l’érotomanie ou des délires de jalousie ; les délires d’interprétation décrits par Sérieux et Capgras et les délires de relation des sensitifs décrits par Kretschmer.

Certains paranoïaques peuvent être dangereux. Leur délire est peu sensible à la thérapeutique. Une vigilance toute particulière doit s’imposer lorsqu’il existe un persécuteur désigné ou que le patient a épuisé toutes les voies de recours médiatisées (plaintes diverses, procès, lettres aux plus hautes autorités).

Traitement : l’hospitalisation est impérative en cas de dangerosité avec risque de passage à l’acte. Si le sujet doit être hospitalisé sous contrainte il est souvent préférable d’avoir recours à l’hospitalisation d’office plutôt qu’à une hospitalisation à la demande d’un tiers, cette dernière risquant de désigner un persécuteur au malade. Le traitement de ce type de pathologie est neuroleptique. Le plus gros problème est celui de l’acceptation puis de l’observance du traitement.

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23.1 - L’examen psychiatrique
23.2 - Le suicide et les conduites suicidaires
23.3 - Les Troubles de l’humeur
23.4 - Les Troubles anxieux
23.5 - Les Etats psychotiques aigus et chroniques
23.6 - Les conduites addictives
23.7 - Les Intrications Médico-Psychiatriques
23.8 - Refus de soins
23.4.1 - Anxiété généralisée
23.4.2 - Les Attaques de panique
23.4.3 - Le Trouble obsessionnel compulsif
23.4.4 - Etat de stress post traumatique
23.5.1 - Bouffée délirante aiguë
23.5.2 - Les troubles schizophréniques
23.5.3 - Paranoïa