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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 22 - Pneumologie

 

22.2 - La pathologie respiratoire

 

22.2.2 Voies aériennes

22.2.2.1 BPCO

Suspicion
  • tout patient tabagique présentant de façon chronique toux, expectoration ou essoufflement, est a priori suspect de bronchite chronique ou d’emphysème.
Confirmation
  • radiographie thoracique et explorations fonctionnelles respiratoires (VEMS/CV < 75 % ; valeur pronostique de la réduction de VEMS) ;
  • consultation pneumologique si anomalies ou doute ;
Prise en charge
  • la seule mesure thérapeutique susceptible de ralentir l’évolution d’une BPCO est l’arrêt du tabac ;
  • le traitement de fond des BPCO repose sur l’arrêt du tabac, les bronchodilatateurs, le traitement des foyers infectieux chroniques (dents, sinus) ; la vaccination anti-grippale est recommandée ; kinésithérapie et réentrainement à l’effort peuvent être utiles ; une corticothérapie inhalée peut être prescrite dans certains cas ;
  • au stade d’insuffisance respiratoire chronique, l’oxygénothérapie au long cours est la seule mesure qui prolonge la survie ; elle doit être discutée dès que la PaO2 est inférieure à 55 mmHg ; prise en charge spécialisée indispensable.
Attention : insuffisance respiratoire aiguë des BPCO
  • tout patient tabagique majeur présentant une recrudescence des signes fonctionnels respiratoires ou des signes de gravité est suspect de décompensation aiguë de BPCO ;
  • appel du 15 pour hospitalisation en urgence ;
  • oxygénothérapie à faible débit si disponible ;
  • bronchodilatateurs inhalés possibles ;
  • pas de corticoïdes ou d’antibiothérapie de première intention.

22.2.2.2 Asthme

Suspicion
  • crises dyspnéiques paroxystiques sifflantes ;
  • manifestations cliniques atypiques possibles (toux...).
Confirmation
  • une clinique typique suffit à la mise en route du traitement ;
  • avis pneumologique si doute, pour test de provocation bronchique.
Prise en charge
crise d’asthme
  • rechercher signes de gravité
    (clinique ± débit expiratoire de pointe < 200 l/min) ; si présents :
    • appel du 15 pour hospitalisation (transport médicalisé) ;
    • bronchodilatateurs et corticoïdes immédiats
      (ex. Ventoline® forte dose, 10-15 bouffées / ± Bricanyl® sous-cutané 0.5 mg / Solumédrol® 60 mg IV).
  • sinon (clinique rassurante)
    • traiter la crise (bronchodilatateur inhalé d’action rapide) ;
    • corticothérapie orale en cure courte ;
    • puis réévaluer état de base et traitement de fond ;
    • hospitaliser au moindre doute (au minimum aux urgences pour nébulisation continue de bronchodilatateurs), impératif si débit expiratoire de pointe = 60 % valeur théorique).
traitement de fond
  • rechercher allergène et éviction (enfant +++), asthme professionnel)
  • imprégnation continue en bronchodilatateurs
  • corticothérapie inhalée d’indication très large
  • éducation très importante (plans d’action)
Attention
  • jamais de corticoïdes retard ;
  • place de la théophylline et dérivés quasi-nulle ;
  • les corticoïdes ne sont pas le traitement de la crise, mais doivent toujours être associés aux bronchodilatateurs si asthme instable ou doute sur gravité.

22.2.3 Pathologie infectieuse

22.2.3.1 Cas général

Suspicion
  • fièvre + dyspnée ou douleur thoracique ou toux ou expectoration.
Confirmation
  • radiographie thoracique si gravité, doute diagnostique, terrain fragile médicalement ou socialement, ou évolution non favorable à 48 heures de traitement ;
  • hémocultures +++, prélèvements respiratoires si gravité extrême (endoscopie) seulement, pneumocoque le plus souvent en cause.
Prise en charge
  • rechercher signes de gravité
    (clinique respiratoire + signes de choc infectieux ou troubles neurologiques)
    si présents :
    • hospitaliser en urgence ;
    • antibiothérapie par aminopénicilline à fortes doses, voie intra-veineuse souvent, ex : Clamoxyl® 1g × 4/j ;
    • association macrolide d’emblée justifiée ;
  • sinon :
    • antibiothérapie orale ;
    • Clamoxyl® seul possible, Augmentin® rarement justifié (BPCO), macrolide d’emblée si suspicion clinique ou radiologique de germe « atypique » (mycoplasme, légionnelle) ;
    • réévaluation à 48 heures impérative ;
    • si problème, associer macrolide, discuter hospitalisation et prélèvement.

22.2.3.2 Tuberculose

Suspicion
  • fièvre + altération de l’état général + toux ET terrain à risque (immigré, « exclusion sociale », immunodéprimé, vieillard).
Confirmation
  • radiographie thoracique, examen microbiologique des crachats ou du liquide gastrique prélevé le matin à jeun par tubage.
Prise en charge
  • hospitalisation, isolement, traitement précoce ;
  • traitement en externe possible essentiellement selon conditions sociales ;
  • recommandation OMS pour tuberculose bacillifère :
    quadrithérapie (rifampicine, isionazide, éthambutol, pyrazinamide) 2 mois, puis bithérapie (rifampicine, isoniazide) 4 mois ; surveillance hépatique indispensable (terrain …) ;
  • recherche sujets contacts pour dépistage/traitement.

22.2.3.3 Infection respiratoire chez le patient séropositif pour le VIH

Suspicion
  • toute fièvre, surtout si + dyspnée ou + toux, impose radiographie thoracique et consultation spécialisée chez un patient séropositif pour le VIH ou suspect de l’être.
Confirmation
  • radiographie thoracique indispensable, indication large des prélèvements microbiologiques y compris par endoscopie bronchique.
Prise en charge
  • consultation spécialisée ou hospitalisation le plus souvent.
Pneumocystose
  • suspecter si fièvre + toux ou dyspnée subaiguës + syndrome interstitiel chez un patient VIH ou suspect de l’être ;
  • Pronostic vital en jeu ; hospitalier en urgence ; cotrimoxazole (Bactrim®) à fortes doses d’emblée ; décision corticothérapie réservée milieu hospitalier, impérative si hypoxémie franche.
Attention
  • pneumopathies à répétition, bronchites purulentes, sinusites récidivantes, otites récidivantes chez un adulte présumé sain, doivent faire se poser la question d’une séropositivité VIH, de même que toute pneumopathie interstitielle.

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22.1 - Les bases sémiologiques
22.2 - La pathologie respiratoire
22.2.1 - Détresses respiratoires
22.2.2 - Voies aériennes
22.2.3 - Pathologie infectieuse
22.2.4 - Pathologie pleurale
22.2.5 - Pathologie tumorale
22.2.6 - Pathologie vasculaire
22.2.7 - Appareil respiratoire et système nerveux
22.2.8 - Pathologie respiratoire professionnelle et toxique
22.2.9 - Pathologie respiratoire et contre-indications médicamenteuses
22.2.2.1 - BPCO
22.2.2.2 - Asthme
22.2.3.1 - Cas général
22.2.3.2 - Tuberculose
22.2.3.3 - Infection respiratoire chez le patient séropositif pour le VIH