Chapitre 15 - Neurologie

15.1 - Neurologie

15.1.7 Méningites et encéphalites

1. Un syndrome méningé fébrile, de début rapide, sans signe de localisation fait suspecter une méningite infectieuse et impose la ponction lombaire en urgence. Le traitement antibiotique intraveineux doit être débuté immédiatement après cette dernière.
2. Devant un tableau de méningite subaiguë à liquide clair, (protéinorachie augmentée (< 3g/l), lymphocytose (-> qqs centaines éléments/l)), on doit suspecter une origine tuberculeuse, notamment en cas de :
   1. antécédent tuberculeux +++ même ancien et discret (primo-infection, séjour en préventorium, voire virage de cuti …) ;
   2. hypoglycorrachie ;
   3. altération de l’état général et fébricule ;
   4. signes focaux cliniques ou radiologiques (IRM++) possibles ;
   et débuter un traitement par quatre antibiotiques antituberculeux, sans attendre les résultats des cultures du liquide céphalo-rachidien.
3. La listériose touche volontiers les sujets fragiles, entraîne un tableau de méningite aiguë, subaiguë ou chronique, fébrile (liquide clair ou purulent) ou une méningoencéphalite, (tronc cérébral : paralysies de nerfs crâniens, signe cérébelleux, hémiparésie, IRM++) ; la culture du germe (sang et/ou LCR) est inconstament positive ; le traitement associe aminopénicilline et aminoside.
4. L’encéphalite herpétique associe de la fièvre à des troubles du comportement (confusion, troubles mnésiques), des éléments aphasiques, parfois des crises focales (temporales ++) ou généralisées. Le diagnostic repose sur le liquide céphalo-rachidien (augmentation des lymphocytes et de la protéinorachie, augmentation de l’interféron, PCR herpès spécifique ++) et l’IRM qui montre précocement des hypersignaux des régions temporales internes et frontales antérieures. Le traitement repose sur l’Acyclovir intraveineux. Il doit être débuté en urgence sur la suspicion clinique, sans attendre les résultats des examens complémentaires. En effet la mortalité et les séquelles intellectuelles sont directement liées au délai de mise en route du traitement.

15.1.8 Syndromes confusionnels et comas non traumatiques

1. La confusion mentale traduit une souffrance cérébrale aiguë, qui est secondaire à une affection générale et/ou cérébrale. C’est une urgence médicale. Elle comprend un trouble de l’attention, souvent un trouble de la vigilance, une désorientation temporo-spatiale, des troubles de la mémoire des faits anciens et récents, une perplexité anxieuse, des illusions ou des hallucinations.
2. La prise en charge d’un coma débute par la recherche d’une urgence vitale (examen cardio-pulmonaire : ventilation spontanée ? liberté des voies aériennes ? état hémodynamique ?) et son traitement éventuel (intubation, ventilation artificielle, traitement d’un collapsus), la recherche d’une hypoglycémie (administration de sérum glucosé et de vitamine B1), l’anamnèse par des témoins, un examen neurologique (oculo-motricité) et un scanner cérébral.
3. Parmi les complications neurologiques de l’alcoolisme, la carence en vitamine B1 touche le plus souvent chez les sujets dénutris, et comporte des signes d’encéphalopathie (encéphalopathie de Wernicke), des troubles oculomoteurs, une ataxie. Faute d’un traitement spécifique, immédiat, par la vitamine B1 parentérale, le pronostic vital est engagé, et il y a un risque de troubles mnésiques définitifs (syndrome de Korsakoff).