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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 15 - Neurologie

 

15.1 - Neurologie

15.1.6 - Accidents vasculaires cérébraux (A & B)

 

15.1.6.1 Accidents ischémiques cérébraux (AIC)

Généralités
  1. Les AIC sont la première cause de handicap et la troisième cause de mortalité en France. Il y a 100 à 150000 nouveaux cas par an. Les progrès thérapeutiques et ceux de l’imagerie cérébrale, vasculaire et cardiaque (IRM et échographie) révolutionnent la Neurologie vasculaire.
Diagnostic positif et topographique
  1. Le scanner sans injection reste le premier examen à faire devant une suspicion d’AVC pour différentier un AIC d’une hémorragie cérébrale ou d’un autre diagnostic différentiel (tumeur, hématome sous-dural, …).
  2. Le scanner est souvent normal dans un AIC au début. L’IRM de diffusion est quasiment toujours anormale dès les premières minutes de l’AIC.
  3. L’IRM a des contre-indications absolues dont le non-respect peut tuer le malade : pacemaker, corps étrangers métalliques.
Etiologie
  1. Moins le déficit neurologique est grave (AIT, AIC réversible), plus le bilan étiologique doit être rigoureux et complet, car plus la prévention secondaire est importante.
  2. Les AIC ont des causes cardiaques (fréquent), artérielles (fréquent) ou sont liés à des anomalies du contenu sanguin (rare).
  3. Les causes cardiaques se voient à tout âge. Les plus fréquentes sont les troubles du rythme (AC/FA permanente ou paroxystique, …), l’infarctus du myocarde, les valvulopathies, les valves artificielles et les endocardites.
  4. Les causes artérielles diffèrent en fonction de l’âge. A partir de 40 ans, les deux plus fréquentes sont 1) l’athérome des axes cervico-encéphaliques (dont le prototype est la sténose de la carotide interne) 2) les lésions des petites artères intracérébrales (syndromes « lacunaires », HTA). Avant 40 ans, la cause artérielle la plus fréquente est la dissection d’une artère cervicale.
Prévention
  1. Le traitement de l’HTA est la mesure la plus efficace de prévention primaire des AIC et des accidents hémorragiques. Mais, traiter l’HTA est dangereux à la phase aiguë des AIC et peut être dangereux lorsqu’il existe des lésions obstructives sévères des axes artériels à destinée cervico-encéphalique (risque hémodynamique).
  2. Les trois grandes indications des anticoagulants sont les cardiopathies emboligènes, les dissections des artères cervicales, et les thrombophlébites cérébrales.
  3. Dans tous les autres cas, la prévention secondaire repose sur les antiagrégeants plaquétaires, le traitement des facteurs de risque et dans certains cas l’endartériectomie carotidienne.
  4. L’endartériectomie carotidienne est formellement indiquée pour les sténoses carotidiennes serrées (> 50-70 %) symptomatiques, reste discutée pour les sténoses serrées asymptomatiques et est formellement contre-indiquée pour les sténoses non serrées. Le risque péri-opératoire (mortalité, morbidité grave) varie de 2 à 10 %.
Prise en charge de l’AIC aiguë
  1. L’AIC devient une très grande urgence médicale car la fenêtre thérapeutique des traitements nouveaux (qui sont en cours d’évaluation) est très courte : le traitement doit être débuté moins de 3 heures après les premiers signes. Il est donc impératif de noter l’heure de début précis des signes.
  2. L’hospitalisation en unité spécialisée (Urgences Cérébro-Vasculaires) réduit significativement la mortalité et la morbidité des AIC, mais les modalités précises de traitement des AIC à la phase aiguë sont encore très discutées.
  3. L’aspirine est le seul traitement conventionnel de l’AIC à la phase aiguë dont l’efficacité a été prouvée ; la place du traitement anticoagulant est très discutée. Il ne doit en aucun cas être débuté sans avoir fait un scanner sans injection.
  4. L’hypertension artérielle ne doit pas être traitée à la phase aiguë des AIC, sauf urgence cardiaque vitale.

15.1.6.2 Hémorragies cérébrales

  1. Une céphalée brutale doit faire suspecter une hémorragie méningée et impose en urgence un avis neurochirurgical et au moins un scanner sans injection.

15.1.6.3 Thromboses veineuses intracrâniennes

  1. Une céphalée progressive récente et des éclipses visuelles doivent faire rechercher d’urgence une thrombose d’un sinus veineux intracrânien.

15.1.6.4 Situations cliniques à connaître

  1. Tout AIC fébrile d’emblée doit faire rechercher en urgence une endocardite (souffle, échographie transœsophagienne, hémocultures).
  2. Il faut toujours penser à une dissection artérielle cervicale devant une douleur cervicale (torticolis sévère) et/ou un signe de Claude Bernard isolé.
  3. Une paralysie douloureuse du III doit faire rechercher en urgence un anévrisme qui menace de se rompre (risque +++ d’hémorragie méningée).
  4. Les AVC cérébelleux aigus doivent être surveillés étroitement car s’ils s’aggravent brutalement seule une intervention neurochirurgicale d’extrême urgence peut sauver la vie du malade.

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15.1 - Neurologie
15.2 - Anatomo-pathologie
15.1.1 - Céphalées et algies faciales
15.1.2 - Epilepsies et Pertes de connaissance
15.1.3 - Neuropathies périphériques, SLA et Muscles
15.1.4 - Sclérose en plaques et diagnostics différentiels
15.1.5 - Parkinson et Démences
15.1.6 - Accidents vasculaires cérébraux (A & B)
15.1.7 - Méningites et encéphalites
15.1.8 - Syndromes confusionnels et comas non traumatiques
15.1.6.1 - Accidents ischémiques cérébraux (AIC)
15.1.6.2 - Hémorragies cérébrales
15.1.6.3 - Thromboses veineuses intracrâniennes
15.1.6.4 - Situations cliniques à connaître