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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 14 - Néphrologie

 

 

14.8 Hypertension artérielle

  1. On définit actuellement comme hypertension artérielle sévère une PAS supérieure ou égale à 180 et/ou une PAD supérieure ou égale à 110. Si elle est vérifiée à court terme, elle justifie un traitement rapide. On définit comme hypertension artérielle légère à modérée des pressions artérielles inférieures aux chiffres précédents et supérieures ou égales à 140 pour la systolique et à 90 pour la diastolique. On peut dans ce cas se donner quelques semaines pour confirmer l’élévation tensionnelle et débuter un traitement.
  2. Du fait de la variabilité tensionnelle normale, on demande souvent un enregistrement tensionnel sur 24 h (MAPA). La moyenne des pressions artérielles diurnes est supérieure à la moyenne des pressions artérielles nocturnes. Les résultats de diverses métaanalyses donnent comme valeur normale de pression diurne 132/84 pour un homme entre 50 et 79 ans.
  3. Les examens complémentaires recommandés lors de la prise en charge d’une hypertension artérielle avant la prescription d’un traitement sont : créatininémie, glycémie, cholestérolémie totale, HDL cholestérol et triglycérides, kaliémie, recherche par bandelette urinaire de la protéinurie et de l’hématurie, électrocardiogramme.
  4. L’association d’une hypertension artérielle avec une hypokaliémie évoque un hyperaldostéronisme. Le plus souvent c’est un hyperaldostéronisme secondaire à un traitement préalable de l’hypertension artérielle par des diurétiques. La rénine plasmatique est alors haute. Si la rénine plasmatique est basse, il faut penser à un hyperaldostéronisme primaire.
  5. Le diagnostic de phéochromocytome est clinique : accès de tachycardie, céphalées, sueurs. Il est confirmé biologiquement par le dosage urinaire des dérivés méthoxylés des catécholamines.
  6. La survenue d’une hypertension artérielle sévère chez une femme jeune évoque un hyperaldostéronisme primaire. Il faut penser aussi à une dysplasie des artères rénales, un traitement œstroprogestatif.
  7. Une hypertension artérielle sévère chez un patient ayant un athérome clinique, ou des complications cliniques de maladie athéromateuse des membres inférieurs, de l’aorte, des coronaires ou des carotides doit faire rechercher une sténose athéromateuse des artères rénales écho-doppler des artères rénales, angio-IRM).

14.9 Urgences hypertensives

  1. Elles sont caractérisées par une pression diastolique supérieure à 120 mmHg.
    Il y a tout d’abord les rebonds tensionnels comme ceux observés après l’arrêt brutal de la clonidine, les ruptures brutales de traitement avec remontée des chiffres tensionnels à leur niveau antérieur. La mise du patient au repos, la reprise du traitement antérieur sont habituellement suffisants pour obtenir une baisse tensionnelle progressive.
  2. Il est bien démontré qu’il ne faut pas normaliser trop rapidement l’hypertension artérielle souvent observée à la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral. Il faut obtenir le scanner ou l’IRM très rapidement. Une normalisation rapide est nécessaire en cas d’hémorragie. On peut habituellement s’abstenir de traitement en cas d’ischémie.
  3. L’urgence hypertensive est caractérisée par une atteinte viscérale. Lorsque l’hypertension artérielle s’associe à une insuffisance coronarienne aiguë, un œdème pulmonaire, une dissection aortique, une normalisation rapide de la pression artérielle est souhaitable : la nicardipine en perfusion continue est souvent utilisée. D’autres urgences hypertensives sont observées au cours des prééclampsies, glomérulonéphrites aiguës, phéochromocytomes, de l’ingestion de cocaïne ou de crack. L’hypertension maligne est une forme à part très rare d’urgence hypertensive associant : hypertension artérielle à chiffres très élevés, hémolyse extracorpusculaire, fond d’œil au stade III ou au stade IV, insuffisance rénale rapidement progressive.

14.10 Les néphropathies vasculaires chroniques

  1. On appelait néphroangiosclérose bénigne le retentissement vasculaire de l’hypertension artérielle au niveau du rein. Le tableau clinique typique de la néphroangiosclérose bénigne était caractérisée par une protéinurie nulle ou inférieure à 1 g/j, un sédiment urinaire normal, des reins petits en imagerie, et un long passé d’hypertension artérielle mal équilibrée. On savait qu’en histologie cela correspondait à des lésions prédominant au niveau des artérioles préglomérulaires et à de la fibrose glomérulaire. Ce tableau se confondait avec ce que l’on appelait le vieillissement du rein.
  2. Il faut intégrer ce tableau de néphropathie vasculaire dans celui actuellement beaucoup plus complet du rein de la maladie athéromateuse. Les lésions rénales associent à des niveaux variables :
    • de la néphroangiosclérose bénigne,
    • des lésions vasculaires du diabète,
    • les lésions non spécifiques liées au vieillissement,
    • des sténoses artérielles rénales proximales athéromateuses à rechercher par échodoppler des artères rénales si HTA résistant au traitement, souffle épigastrique, œdèmes pulmonaires récidivants, asymétrie rénale, dégradation de la fonction rénale sous IEC
    • des lésions aortiques (anévrysme, aortite athéromateuse)
    • des embolies de cholestérol,
    • et même parfois une périaortite inflammatoire susceptible d’engainer les deux uretères.

    Il faut penser à tous ces mécanismes de détérioration de la fonction rénale lors de la prise en charge de ces patients.

14.11 Insuffisance rénale chronique

  1. Le caractère chronique d’une insuffisance rénale s’affirme sur la notion d’anomalies anciennes du bilan rénal, notamment élévation ancienne de la créatinine, et sur la petite taille des reins.
  2. Il faut évaluer la sévérité de cette insuffisance rénale : entre 80 et 40 ml/min l’insuffisance rénale chronique est dite débutante et justifie surtout la prise en charge de sa cause ; entre 40 et 10 ml/min l’insuffisance rénale chronique est dite sévère et justifie une prise en charge métabolique spécifique ; en dessous de 10 ml/min l’insuffisance rénale chronique terminale va justifier à court terme la dialyse ou la transplantation.
  3. Il faut toujours tenter d’étiqueter la nature glomérulaire, tubulo-interstitielle ou vasculaire de la néphropathie causale.
  4. Il est impératif de rechercher un facteur récent d’aggravation de la fonction rénale déshydratation, insuffisance cardiaque, HTA non contrôlée, infection urinaire haute, obstacle de la voie excrétrice, toxicité médicamenteuse.
  5. Il faut évaluer le retentissement de cette insuffisance rénale : anémie, équilibre hydrosodé, hyperkaliémie, acidose, hypocalcémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie.
  6. Une consultation néphrologique doit être envisagée le plus précocement possible au cours de toute maladie rénale afin d’envisager les risques d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique et de définir les méthodes les plus appropriées de surveillance. Si une hémodialyse est envisagée, la fistule artérioveineuse doit être réalisée lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 10 et 20 ml/min.
  7. En dessous de 40 ml/min de clairance, il faut adapter la posologie des médicaments dont l’élimination est rénale. Il n’est pas concevable de prescrire un médicament chez ces patients sans connaître d’éventuelles modifications pharmacocinétiques liées à l’insuffisance rénale.
  8. Une technique de dialyse offre une clairance de la créatinine rapportée sur la semaine qui est l’ordre de 8 ml/min pour l’hémodialyse et 6 ml/min pour la dialyse péritonéale, soit moins du dixième d’une fonction rénale normale. Un insuffisant rénal dialysé reste un grand insuffisant rénal.
  9. Théoriquement on peut proposer une transplantation à tout patient sans limite d’âge. Dans la pratique, la transplantation reste rare au delà de 60 ans. L’élément majeur de la décision reste l’évaluation chez le receveur de l’état vasculaire. La majorité des transplantations rénales est réalisée avec un rein de cadavre. Un apparenté, notamment un frère ou une sœur, est un donneur potentiel pour le don d’un rein.

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14.1 - Méthodes d’investigation en néphrologie
14.2 - Séméiologie
14.3 - Equilibre hydroélectrolytique et acido-basique
14.4 - Insuffisance rénale aiguë
14.5 - Néphropathies glomérulaires aiguës et chroniques
14.6 - Polykystose rénale
14.7 - Néphropathies intersticielles chroniques (NIC)
14.8 - Hypertension artérielle
14.9 - Urgences hypertensives
14.10 - Les néphropathies vasculaires chroniques
14.11 - Insuffisance rénale chronique
14.12 - Rein et grossesse
14.13 - Infections urinaires et lithiases urinaires
14.14 - Médicaments
14.15 - SERMENT DE L’EXTERNE EN NEPHROLOGIE