Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 13 - Maladies parasitaires et fongiques

 

 

13.3 Toxoplasmose

Etre capable :

  • de prescrire en début de grossesse le dépistage systématique de la toxoplasmose par un sérodiagnostic chez toute femme enceinte qui n’aurait jamais bénéficié de cette recherche,
  • de surveiller mensuellement pendant toute la grossesse cette sérologie de la toxoplasmose si elle a été trouvée initialement négative, en l’accompagnant d’explications sur les risques et de conseils d’hygiène, jusqu’à l’accouchement,
  • de savoir interpréter une séroconversion toxoplasmique chez une femme enceinte et conseiller une consultation spécialisée pour une recherche anténatale de contamination fœtale.

En France, le législateur a mis en place à partir de 1972 un programme de dépistage et de diagnostic de certaines anomalies ou malformations graves ou mortelles du fœtus. La seule maladie parasitaire concernée par ce programme est la toxoplasmose, parasitose cosmopolite habituellement bénigne mais potentiellement grave chez le fœtus (et l’immuno-déprimé).

En France métropolitaine, 50 à 60 % des femmes en âge de procréer sont déjà positives pour la toxoplasmose et donc protégées. Mais on estime que chaque année entre 2000 et 5000 femmes enceintes séronégatives vont séroconvertir avec un risque global de transmission verticale de l’ordre de 30 %.

La prise en charge précoce et adaptée de ces séroconversions reposant sur des critères biologiques objectifs évite l’interruption de grossesses dont 2/3 auraient donné naissance à un enfant normal, et limite le risque de toxoplasmose congénitale grave.

Les obligations légales comportent le dépistage prénuptial et le dépistage en début de grossesse par sérodiagnostic avec la recherche obligatoire des IgG et des IgM spécifiques.

Si ce dépistage est négatif en début de grossesse, la surveillance sérologique doit être faite une fois par mois et des explications sur les risques encourus, ainsi que les conseils prophylactiques exposés.

Les précautions à respecter concernent la cuisson des viandes, le lavage des crudités, les conseils d’hygiène alimentaire et ceux relatifs à l’éventuelle présence d’un chat au domicile, ainsi que des recommandations pour les repas pris en dehors du domicile.

La séroconversion est le passage pour un(e) patient(e) d’une sérologie négative à une sérologie positive. Ce sont habituellement les IgM qui apparaissent les premières.

En cas de séroconversion chez une femme enceinte, un traitement par spiramycine doit être institué et le diagnostic anténatal de l’infection fœtale proposé à la mère en l’orientant sur une consultation spécialisée. Ce diagnostic repose aujourd’hui essentiellement sur l’amniocentèse pratiquée à partir de la 20ème semaine d’aménorrhée. Sa positivité conduit soit à un renforcement du traitement (remplacement de la spiramycine par une association pyriméthamine-sulfamides), soit à l’interruption thérapeutique de la grossesse.

13.4 Hyperéosinophilie parasitaire

Etre capable :

  • d’évoquer une parasitose due à des helminthes (vers) devant une hyperéosinophilie sanguine et de prescrire en fonction du contexte clinique, de l’âge, de l’existence de voyages exotiques ou non, de l’importance de l’éosinophilie et de son évolution récente, les examens parasitologiques directs (selles, scotch-test anal,...) ou les sérodiagnostics parasitaires nécessaires.

L’hyperéosinophilie sanguine est définie par un nombre de polynucléaires éosinophiles supérieur à 500 éléments par millimètre cube. Parmi les nombreuses causes possibles de cette anomalie, il faut évoquer une parasitose.

Les parasitoses en cause sont essentiellement des helminthiases (parasitoses dues à des vers = helminthes). La prescription d’un bilan parasitologique adapté nécessite une analyse clinique, biologique et épidémiologique rigoureuse de chaque cas. Un deuxième examen de selles, à distance d’un premier négatif, lorsque l’éosinophilie diminue, est souvent nécessaire.

De façon schématique, les propositions diagnostiques peuvent être les suivantes :

Chez un patient autochtone en France métropolitaine
  • Hyperéosinophilie modérée (< 1500/mm3)
    Evoquer l’oxyurose (particulièrement chez l’enfant entre 3 et 6 ans) et le tæniasis à Tænia saginata (ver solitaire par consommation de bœuf saignant). Leur diagnostic repose sur le scotch test anal, la recherche des adultes, macroscopiquement visibles, et plus accessoirement celles des œufs à l’examen parasitologique des selles (EPS). Penser au kyste hydatique en particulier dans le Midi et en Corse et en demander le sérodiagnostic.
  • Hyperéosinophilie élevée
    Chez un enfant, et lorsqu’il existe chien ou chat dans l’environnement, penser au syndrome de larva migrans viscérale. Rechercher des éléments en faveur d’une trichinose (consommation de viande insuffisamment cuite de porc, sanglier, cheval...), ou d’une distomatose à Fasciola hepatica (grande douve de foie - consommation de cresson sauvage) en phase d’invasion, évoquer la fissuration d’un kyste hydatique.
    Le diagnostic est sérologique dans tous les cas.
Chez un patient d’origine intertropicale ou ayant voyagé dans ces régions
De très nombreux diagnostics sont possibles en fonction de l’origine géographique. Les quatre hypothèses principales sont : anguillulose, ankylostomose, ascaridiase, bilharzioses, filarioses.
Il faudra donc demander un examen parasitologique des selles, avec concentration de Baermann (anguillule), un examen parasitologique des urines (EPU) en particulier pour les patients originaires d’Afrique de l’Ouest, et des sérologies de bilharziose et de filariose. Pour un patient originaire d’Asie s’ajoutent à cette liste les distomatoses (EPS).
En résumé
Pour un patient autochtone en France métropolitaine
  • scotch test anal
  • EPS
  • sérologies :
    • distomatose
    • trichinose
    • hydatidose
    • larva migrans viscérale

Pour un patient originaire ou ayant séjourné en zone intertropicale
  • EPS avec Baermann
  • EPU (Afrique de l’Ouest)
  • sérologies ;
    • bilharziose
    • filariose

Une exploration plus approfondie et/ou exhaustive relève d’une consultation spécialisée.

13.5 Infections opportunistes parasitaires et fongiques

Etre capable :

  • d’évoquer une parasitose (toxoplasmose, leishmaniose, coccidioses, microsporidioses, anguillulose) et/ou une mycose (pneumocystose, cryptococcose, aspergillose, candidose) opportunistes devant une fièvre et/ou des troubles pulmonaires et/ou neurologiques et/ou digestifs, chez un sujet immunodéprimé soit par le VIH (CD4 < 200/mm3 et pas de chimioprophylaxie), soit dans les suites d’une greffe d’organe ou de moelle, et/ou d’un traitement neutropéniant ou par corticoïdes au long cours.

Le risque d’avoir à prendre en charge un sujet immunodéprimé augmente régulièrement, qu’il s’agisse de patients aux défenses immunitaires amoindries par une maladie sous-jacente et/ou une chimiothérapie cytotoxique ou immunosuppressive (greffés, hémopathes, sidéens, cancéreux).

La déplétion des lymphocytes CD4 engendré par le virus VIH favorise l’éclosion de pathologies opportunistes à majorité parasitaire et fongique. Lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 et en l’absence de prophylaxie on doit évoquer :

  • une pneumocystose devant la triade fièvre, dyspnée, toux
  • une toxoplasmose cérébrale ou une cryptococcose devant des céphalées fébriles
  • des coccidioses intestinales (cryptosporidioses, cyclosporoses, isosporoses) ou des microsporidioses devant des diarrhées chroniques
  • une œsophagite à Candida sp. devant des douleurs rétrosternales avec dysphagie
  • plus rarement une leishmaniose devant une fièvre prolongée chez un patient ayant vécu en zone d’endémie.

La neutropénie (< 500/mm3) rencontrée surtout chez les patients atteints d’hémopathies malignes (greffés de moelle) sensibilise principalement aux candidoses systémiques et aux aspergilloses invasives (fièvre résistante aux antibiotiques, image pulmonaire anormale, atteinte hépato-splénique...).

L’immunodépression rencontrée chez les transplantés d’organes ou les cancéreux permet parfois le développement de toutes ces infections.

Les patients ayant eu une chirurgie lourde surtout digestive entraînant des séjours prolongés dans les centres de soins intensifs sont aussi à risque de développer des candidoses systémiques.

Une anguillulose maligne (diarrhée, pneumopathie, encéphalite, fièvre...) peut se développer chez des patients qui reçoivent une corticothérapie au long cours favorisant aussi, mais moins souvent, la survenue des autres infections opportunistes.

L’évolution des pathologies opportunistes dépend d’un diagnostic précoce et adapté (recherche des microorganismes dans le LBA, LCR, sang, selles, urines, biopsies, … les serodiagnostics par recherche d’anticorps sont souvent inefficaces) et de l’instauration rapide d’une thérapeutique spécifique.

13.6 Références

  1. Médecine Tropicale. M. Gentilini et coll. 5ème éd. 2ème tirage, 1995, Paris, Médecine-Sciences Flammarion éd. Pages : 91-123, 152-158, 159-172, 435-458, 831-842.
  2. Parasitologie Mycologie. ANOFEL, 6ème éd. 1998, Saint-Maur, CR-Format Utile éditeur. Pages : 20-21, 48-58, 108-126, 141-159, 383-392.
  3. Le Popi. APPIT. 6ème éd. 1999. Pages : 152-154, 194-202, 203-211, 236-240, 241-247.
  4. Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum. Conférence de Consensus, label ANAES. Méd. Mal. Infect. 1999 ; 29 : (N°6 juin) 375-9.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
13.1 - Paludisme
13.2 - Ambiase hépatique
13.3 - Toxoplasmose
13.4 - Hyperéosinophilie parasitaire
13.5 - Infections opportunistes parasitaires et fongiques
13.6 - Références