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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

 

10.1 - Diagnostic

 

10.1.5 Lithiase vésiculaire et ses complications

La colique hépatique est de début brutal, elle apparaît souvent la nuit, la douleur siège dans l’hypochondre droit ou dans l’épigastre. Elle est intense, inhibe la respiration, avec des irradiations postérieures, en hémi-ceinture ou vers l’omoplate droite. La palpation retrouve un abdomen souple sans défense, avec une douleur exquise inhibant l’inspiration profonde à la palpation de l’hypochondre droit (manœuvre de Murphy positive).

Dans la lithiase vésiculaire non compliquée, l’échographie hépatobiliaire précise la taille de la vésicule qui est normale (< 10 cm dans sa plus grande longueur), l’épaisseur de la paroi (< 4 mm), la présence de calculs avec un cône d’ombre postérieur, mobiles avec les changements de position, l’aspect de la bile qui peut être très épaisse formant ainsi le « sludge », l’aspect des voies biliaires intra et extra-hépatiques qui sont fines et alithiasiques, et l’aspect du foie et du pancréas qui sont normaux.

La cholécystite aiguë lithiasique se présente comme une colique hépatique persistante avec fièvre (38°-38,5°C). Il n’existe pas d’ictère. A l’échographie, la vésicule est augmentée de volume (> 10 cm) avec une paroi épaissie (> 4 mm), elle contient des calculs ou du sludge. Le passage de la sonde provoque une douleur (« Murphy échographique »). Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines et alithiasiques. Le foie et le pancréas sont normaux.

L’angiocholite aiguë lithiasique associe classiquement trois signes qui se succèdent : douleur de l’hypochondre droit à type de colique hépatique, puis fièvre élevée 39,5°-40°C avec frissons et parfois état de choc, enfin ictère avec urines foncées et selles décolorées. L’examen clinique est pauvre, le plus souvent normal.

10.1.6 La pancréatite aiguë

Elle regroupe deux maladies très différentes par leurs lésions anatomiques, leur pronostic et leur traitement. La pancréatite œdémateuse (90 % des cas) est de bon pronostic (mortalité inférieure à 1 %), de traitement exclusivement médical. La pancréatite nécrotico-hémorragique est plus rare mais grave (mortalité de 40 à 90 %) et peut nécessiter un traitement chirurgical en cours d’évolution.

Les étiologies sont dominées par la lithiase biliaire (40-50 %) par migration d’un calcul dans la voie biliaire principale, et par l’alcool (20-30 %). Une hyperlipidémie ou une hypercalcémie par hyperparathyroïdie primaire en est parfois responsable.

La clinique est parfois trompeuse. Le diagnostic repose sur la biologie (amylasémie, lipasémie). Echographie et scanner sont essentiels pour le diagnostic et la surveillance.

10.1.7 Péritonite aiguë

L’examen clinique est fondamental. L’inspection montre une disparition de la respiration abdominale. La palpation retrouve la contracture, signe pathognomonique. Il s’agit d’une contraction des muscles de la paroi abdominale antérieure tonique, permanente, invincible, douloureuse, localisée au début puis rapidement généralisée. La percussion est le plus souvent normale mais peut retrouver (en position semi-assise) une disparition de la matité pré-hépatique traduisant l’existence d’un pneumopéritoine, ou (chez un malade couché) une matité des flancs traduisant un d’épanchement intrapéritonéal. Le toucher rectal (et le toucher vaginal chez la femme) retrouve une douleur très vive du cul-de-sac de Douglas.

Les radiographies d’abdomen sans préparation peuvent mettre en évidence un pneumopéritoine par perforation d’un organe creux sous la forme d’un croissant gazeux sous les coupoles diaphragmatiques (surtout à droite dans les pneumopéritoines minimes). Un pneumopéritoine important oriente vers une perforation colique. L’absence de pneumopéritoine oriente vers une péritonite appendiculaire. Les ASP peuvent également retrouver un épanchement liquidien intrapéritonéal avec anses cernées et grisaille diffuse.

10.1.8 La sigmoïdite

La poussée aiguë de sigmoïdite diverticulaire se traduit par une douleur fébrile en fosse iliaque gauche, véritable « appendicite à gauche ». Des signes urinaires sont fréquemment associés, ainsi que des troubles du transit, à type de diarrhée ou de constipation. La fièvre est modérée (38°C), la langue saburrale, et le pouls accéléré. L’abdomen est météorisé, avec une douleur provoquée et une défense de la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal est habituellement indolore.

Les examens morphologiques vont affirmer le diagnostic. Ils comprennent des ASP (pour éliminer une perforation sous la forme d’un pneumopéritoine), un scanner abdominopelvien qui confirme l’épaississement pariétal du sigmoïde et recherche la présence d’un abcès intrapéritonéal, et éventuellement, un lavement aux hydrosolubles pour apprécier l’étendue de la diverticulose. Il ne faut jamais faire de côlonoscopie en urgence.

10.1.9 L’infarctus mésentérique

Son diagnostic est difficile. Or la seule chance de sauver les malades est de les opérer très rapidement. Les signes fonctionnels sont dominés par la douleur abdominale qui est le signe le plus constant. Elle est intense, à début brutal, sans facteur déclenchant, périombilicale puis diffuse. Les vomissements sont très fréquents. Les troubles du transit sont inconstants et variables. On peut voir une diarrhée profuse parfois sanglante ou un arrêt des gaz et des matières. L’hémorragie digestive (rectorragie ou melæna) est un signe tardif. Les signes généraux sont graves (choc hypovolémique d’installation rapide), la température est habituellement normale. Les signes physiques sont pauvres et contrastent avec la gravité des signes généraux : l’abdomen est sensible à la palpation, sans défense ni contracture, le toucher rectal est indolore. L’absence de bruits hydro-aériques à l’auscultation de l’abdomen est fondamentale. C’est le classique « silence sépulcral ». Il faut rechercher des signes en faveur de lésions athéromateuses diffuses en examinant tous les axes vasculaires. On recherchera un souffle épigastrique. La disparition d’un souffle épigastrique antérieurement connu est très évocatrice du diagnostic.

10.1.10 Hémorragies digestives

Toute hématémèse impose le transfert du malade en milieu chirurgical pour investigations complémentaires.

Une rectorragie impose toujours une côlonoscopie sans s’en tenir au diagnostic d’hémorroïdes. Une telle attitude éviterait que bien des cancers soient diagnostiqués tardivement.

10.1.11 Traumatologie abdominale

En cas de traumatisme fermé de l’abdomen, l’examen recherche la trace d’une contusion sur les téguments, l’existence d’un épanchement intrapéritonéal liquidien (sang : hémopéritoine, ou liquide digestif : péritonite) ou, plus rarement, aérique (pneumopéritoine). Liquidien, il se traduit par une douleur abdominale à irradiations scapulaires, un hoquet, une augmentation du volume de l’abdomen, une défense, un iléus réflexe. La matité des flancs chez un patient en décubitus dorsal et la douleur du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal sont de très bons signes mais traduisent la présence d’un épanchement de volume important. L’épanchement aérique peut exceptionnellement être diagnostiqué par la percussion de l’aire hépatique avec disparition de la matité physiologique.

Deux examens sont fondamentaux devant une contusion, même isolée, de l’abdomen : la radiographie thoracique (recherche de fractures, d’un hémothorax associé) et l’échographie abdominale. Celle-ci est très sensible dans le diagnostic d’hémopéritoine, même de petite taille, et elle permet accessoirement de diagnostiquer des lésions des organes pleins (foie, rate, pancréas, rein). D’autres examens peuvent être utiles : l’ASP (peu contributif), et le scanner (thorax, abdomen, pelvis) qui est très sensible dans le diagnostic d’hémopéritoine et de lésions des organes pleins mais qui impose le transport d’un blessé hémodynamiquement stable jusqu’au lieu de l’examen, ce qui n’est pas toujours réalisable.

Il faut adresser en milieu hospitalier tout patient victime d’une plaie de l’abdomen, même minime. En effet, il est impératif de savoir si la plaie est ou non pénétrante car cela guidera le choix thérapeutique. La pénétration est parfois évidente lorsque, par la plaie, sortent des viscères (épiploon, grêle, côlon), du sang ou du liquide digestif. Mais il est des cas plus difficiles où l’orifice est de petite taille, ne permettant pas une bonne exposition du fond de la plaie. C’est dans ces cas qu’il faut explorer la plaie sous anesthésie locale au bloc opératoire.

10.1.12 Œsophagite caustique

En cas d’ingestion d’un produit caustique, le patient doit immédiatement être transféré en milieu hospitalier. L’examen clinique retrouve, le plus souvent, des douleurs buccale et oropharyngée, une dysphagie ou des régurgitations. Il s’attache surtout à rechercher des signes de gravité : état de choc hémodynamique, troubles psychiques à type d’agitation ou de confusion, dyspnée laryngée, hématémèse, péritonite (par perforation), douleurs buccales, rétrosternales, épigastriques, extrêmement vives.

Les examens paracliniques vont également rechercher des signes de gravité : biologiquement, acidose métabolique, hypoxie, insuffisance rénale, CIVD ou fibrinolyse ; radiologiquement : pneumopathie droite par inhalation, pneumopéritoine, pneumomédiastin.

10.1.13 Proctologie

Un abcès de la marge anale associe un syndrome infectieux à une douleur anale aiguë. L’examen retrouve une tuméfaction douloureuse de la marge anale, plus rarement située à distance de celle-ci, associée à une fièvre. Il s’agit d’une urgence chirurgicale afin d’éviter l’évolution vers la cellulite périnéale, de pronostic redoutable. Le drainage chirurgical sous couverture antibiotique permet l’évacuation de l’abcès et, le plus souvent, la mise à plat de la fistule anale qui en est toujours à l’origine.

Une fistule anale récidivante doit faire penser à une maladie de Crohn.

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10.1 - Diagnostic
10.2 - Thérapeutique
10.1.1 - Généralités sur l’examen clinique d’un malade vu en urgence
10.1.2 - L’appendicite aiguë
10.1.3 - Hernies de l’aine
10.1.4 - Occlusions
10.1.5 - Lithiase vésiculaire et ses complications
10.1.6 - La pancréatite aiguë
10.1.7 - Péritonite aiguë
10.1.8 - La sigmoïdite
10.1.9 - L’infarctus mésentérique
10.1.10 - Hémorragies digestives
10.1.11 - Traumatologie abdominale
10.1.12 - Œsophagite caustique
10.1.13 - Proctologie