Chapitre 18 - Orthopédie

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Fracture du col du fémur

Elle doit être suspectée devant tout traumatisme de la hanche, même minime chez le sujet âgé et impose une radiographie du bassin de face et de la hanche de face et de profil. Se méfier particulièrement des patients ayant une douleur de hanche et arrivant en marchant plus ou moins bien mais sans la classique déformation en adduction, raccourcissement et rotation externe. Il peut tout à fait s’agir d’une fracture engrenée en coxavalga (type I de Garden) où d’une fracture engrenée sans déplacement du col (type II de Garden) ou pertrochantérienne non déplacée.

Une fracture ouverte

3 réflexes en urgence, la vérification de la vaccination antitétanique, une antibiothérapie la plus précoce possible (association « pénicilline G » plus « Flagy » ou plus souvent « amoxicilline, acide clavulanique ») et le nettoyage de la plaie avec des antiseptiques suivie d’une couverture par un pansement stérile.

Une luxation

impose une radiographie en urgence après un rapide bilan clinique à la recherche de complications locorégionales vasculo-nerveuses. La réduction est une urgence et doit être systématiquement suivie d’une nouvelle radiographie de contrôle.

Un traumatisme du rachis avec déficit neurologique

impose une immobilisation. En cas de nécessité, la mobilisation sera prudente et toujours en monobloc. L’examen neurologique précoce est indispensable, il comprend 3 points : l’examen moteur, l’examen de la sensibilité thermo-algique et l’examen des sphincters (toucher rectal et réflexe bulbo-caverneux). Le niveau du déficit doit être précisé. Les différents résultats doivent être consignés par écrit en précisant l’heure de l’examen afin de permettre une comparaison avec les examens ultérieurs.

Polytraumatisme

Urgence médico-chirurgicale. 3 examens doivent être effectués en priorité dans les 15 premières minutes : la radiographie pulmonaire, la radiographie du bassin et l’échographie abdominale. Les autres examens seront discutés en fonction du contexte.

Devant une plaie de la main

on doit rechercher systématiquement une atteinte d’un nerf collatéral et/ou d’un tendon. Le dogme « toute plaie de la main doit s’explorer au bloc opératoire » reste vrai dans la très large majorité des cas.

Un panaris collecté

impose un seul examen, la radiographie du doigt à la recherche d’une ostéite. Le traitement est chirurgical et consiste en une mise à plat qui doit être pratiquée systématiquement sous anesthésie générale.

Toute plaie en regard d’une articulation

impose une radiographie à la recherche d’air intra articulaire qui affirmera le diagnostic de plaie articulaire. Son traitement doit être chirurgical.

Les fractures des os longs

Le bilan radiographique doit systématiquement permettre de voir les articulations sus et sous-jacente.

Traumatisme du rachis cervical

impose un examen neurologique complet et un minimum de radiographies en urgence. Le bilan radiographique comprendra systématiquement un rachis cervical de face, un rachis cervical de profil en demandant de dégager la charnière C7-DI et un cliché « bouche ouverte » pour visualiser CI-C2 et l’odontoïde de face. Devant une persistance de la douleur, ne pas hésiter à faire des clichés dynamiques de profil en flexion et en extension afin de dépister une entorse grave méconnue sur les clichés initiaux. Les clichés dynamiques doivent être faits sur un patient conscient et sans aucune action extérieure.

Une sciatique

n’est une urgence chirurgicale que dans 3 circonstances : devant un déficit moteur vrai (sciatique paralysante), devant un trouble sphinctérien (syndrome de la queue de cheval) ou devant une douleur résistant aux morphiniques (sciatique hyperalgique).

Devant un tableau d’ischémie post traumatique d’un membre

Le premier temps est urgent et doit comporter un alignement de la fracture. Dans une grande majorité des cas, il permettra de lever la compression vasculaire.

Devant tout traumatisme du membre supérieur

un des premiers gestes en urgence doit être de retirer les bagues et autres bijoux pouvant rapidement entraîner une compression grave liée à l’œdeme ou à la diffusion d’un hématome.

La luxation postérieure de l’épaule

doit être évoquée systématiquement devant une rotation interne fixée du bras dans les suites d’un traumatisme de l’épaule ou après une crise comitiale.
Les radiographies de l’épaule doivent systématiquement comprendre une face et un profil. C’est cette dernière incidence qui permettra d’affirmer le diagnostic car la face est souvent trompeuse montrant le plus souvent un simple pseudo pincement de l’interligne.