Chapitre 14 - Néphrologie

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14.1 Méthodes d’investigation en néphrologie

1. La composition des urines du sujet sain adulte en régime normal est :
   

   Volume	1 000 - 2 000 ml/24h
   Glycosurie	0 g
   Protéinurie	< 50 mg/24h ou 20 μg/min
   pH	Variable dans la journée entre 4,6 et 8
   Urée	300 - 600 mmol/24h
   Na	100 - 200 mmol/24h
   K	60 - 80 mmol/24h
   Créatinine	7 - 15 mmol/24h
   Calcium	4 - 6 mmol/24h
   Acide urique	2,4 - 4,8 mmol/24h

   
   
2. L’évaluation de la filtration glomérulaire repose en pratique courante sur la mesure de la clairance de la créatinine : sa valeur normale est 120 ml/min/1,73 m² de surface corporelle. Elle nécessite un recueil des urines des 24 heures. On lui substitue souvent une évaluation de la fonction rénale à partir de la créatinine plasmatique. Celle-ci, pour une même filtration glomérulaire, est dépendante du sexe, de l’âge, de la masse musculaire et de la race. La formule de Cockcroft permet une évaluation de la fonction rénale à partir de la mesure de la créatinine plasmatique :
   • Chez l’homme :
     Ccrea (ml/min) = 140 - âge (années) × poids (kg) / 0.814 × créatininémie (μmol/l)
   • Chez la femme :
     multiplier le résultat par 0.85
3. Le bilan rénal minimum en néphrologie comprend : prise de la pression artérielle, échographie du rein et des voies urinaires, créatininémie, protéinurie sur échantillon, examen du sédiment urinaire.
4. L’injection d’un produit de contraste iodé (PCI) comporte un risque d’insuffisance rénale aiguë, surtout chez les patients à risque : insuffisance rénale, diabète, déshydratation et hypovolémie, médicament néphrotoxique associé, hypotension artérielle. Les risques sont d’autant plus grands que le PCI est hyperosmolaire, administré par voie artérielle, que la dose est élevée et que l’administration est répétée à moins de 5 jours d’intervalle.

14.2 Séméiologie

1. Protéinurie :
   s’assurer de sa permanence ;
   évoque une glomérulopathie si supérieure à 1g/j ;
   toujours s’assurer de la normalité de la voie excrétrice ;
   penser à la dysglobulinémie chez le sujet de plus de 50 ans.
2. La microalbuminurie (MA) est définie comme l’élimination pathologique dans les urines d’une quantité d’albumine supérieure à 30 mg/24h. Il est inutile de demander une microalbuminurie si la recherche de la protéinurie est positive à la bandelette.
3. Hématurie macroscopique.
   La présence de caillots évoque une cause urologique : lithiase, infection, cancer.
   En l’absence de caillot les causes urologiques restent les plus fréquentes.
4. Hématurie microscopique :
   s’assurer de sa permanence ;
   rechercher une protéinurie associée.
   On définit l’hématurie microscopique isolée comme une hématurie microscopique permanente, sans protéinurie, sans HTA, avec fonction rénale normale et avec échographie reins et vessie normale. Chez un sujet de plus de 50 ans il faut faire la cystoscopie. La biopsie rénale n’a aucun intérêt pratique. Surveiller la protéinurie et la voie excrétrice.

14.3 Equilibre hydroélectrolytique et acido-basique

1. Le rein est l’organe central de l’homéostasie du milieu intérieur. La place du rein dans le contrôle du bilan du sodium et de l’eau est définie dans le tableau suivant.
2. Pour interpréter un trouble hydroélectrolytique, trois principes fondamentaux :
   • les variations rapides du poids correspondent à des variations du stock hydrique
   • les modifications cliniques de l’espace extracellulaire (œdèmes ou au contraire pli cutané) correspondent à des variations du stock sodique
   • selon la formule d’Edelman, la natrémie est égale au rapport stock sodique/eau totale.
3. La démarche diagnostique devant une hyponatrémie commence par l’évaluation du stock sodique, l’algorithme de décision est ensuite décrit dans le tableau ci dessous.
   

   Stock sodique bas Stock hydrique bas, normal ou élevé		Stock sodique normal Stock hydrique élevé		Stock sodique élevé et stock hydrique très élevé
   Déshydratation extracellulaire : pli cutané, tachycardie, hypotension orthostatique		Hydratation extracellulaire normale en apparence		Hyperhydratation extracellulaire : œdèmes
   NaU > 20 mmol/l : pertes rénales	NaU < 20 mmol/l : pertes extrarénales	Grands déficits potassiques
   Diurétiques Addison Néphropathie interstitielle Polykystose rénale Polyuries osmotiques	Pertes : Digestives Cutanées Occlusions (3°secteur)		Polydipsie primaire Schwartz-Bartter Myxœdème Médicament : clofibrate, vincristine, carbamazépine, chlorpropamide, cyclophosphamide	Syndrome néphrotique Insuffisance cardiaque Cirrhose Anuries Insuffisance rénale chronique terminale
   Sérum salé		Recharge potassique	Restriction hydrique	Restriction hydrique et régime peu salé