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Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

 

 

Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter :

Monsieur POYNARD Thierry
Service Hépato-Gastro-Entérologie
Cliniques Médicales
LA SALPETRIERE
Tél. 01 42 16 10 22

11.1 Connaître les principales mesures thérapeutiques utiles devant une hémorragie digestive

Tout sujet ayant une hémorragie digestive, si minime soit-elle, doit être hospitalisé (en dehors des petites rectorragies).

Une NFS, la détermination du groupe sanguin et la mise en place d’une bonne voie d’abord doivent être faites immédiatement, dès l’arrivée du malade. L’endoscopie digestive n’est réalisée que chez un malade dont l’état hémodynamique a été équilibré.

La compensation de l’hémorragie n’est indiquée que si apparaît un retentissement hémodynamique. Elle se fait avec des culots globulaires si besoin précédés par des macromolécules. La quantité et la durée de cette compensation sont fonctions des signes cliniques de surveillance : il faut obtenir une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements/min, une pression artérielle de 100 mm Hg, une diurèse supérieure à 30 ml/heure et une hémoglobine de 8 g/l. La compensation est fonction de la persistance ou de l’arrêt des signes d’hémorragie et de l’âge du malade. Plus le malade est âgé, plus précoce et lente (prudente) devra être la compensation.

Il existe en plus des mesures spécifiques :

  1. Erosions gastriques aiguës : les pansements gastriques, les anti-H2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons. Il faut surtout s’efforcer de traiter la cause.
  2. Ulcère gastro-duodénal : la sclérothérapie endoscopique. La chirurgie est indiquée en cas d’HD aiguë, persistante ou récidivante, particulièrement en cas d’ulcère duodénal dont celui de la face postérieure qui peut s’ouvrir dans l’artère gastro-duodénale. L’intervention peut être une suture de l’ulcère associée à une vagotomie ou une gastrectomie.
  3. Hypertension portale : le traitement des varices œsophagiennes est endoscopique : sclérothérapie ou ligature. On utilise aussi les agents vaso-actifs par voie veineuse et le tamponnement par sonde hémostatique laissée en place au maximum 24 heures. La mise en place d’un shunt porto-systémique par voie trans-jugulaire ou une intervention, peuvent être indiquées, en cas d’échec du traitement précédent, ou en cas de récidive précoce.

11.2 Décrire les symptômes des troubles fonctionnels intestinaux (TFI) et les principes de la prise en charge

Les TFI sont définis par les symptômes associant :

  • des douleurs abdominales diffuses ou localisées,
  • un ballonnement abdominal vespéral ou postprandial, avec ou sans météorisme objectif,
  • des troubles du transit intestinal : alternance de diarrhée et de constipation, avec ou sans émissions glaireuses.

La diarrhée par accélération du transit intestinal peut être considérée comme une manifestation de TFI quand aucune cause de diarrhée n’est trouvée. En revanche, la constipation sans les autres symptômes ne fait pas partie des TFI.

Un syndrome dyspeptique est souvent associé aux TFI.

Les TFI ne sont pas responsables d’une altération de l’état général et ni d’anomalies des examens biologiques.

Préciser les indications d’examens complémentaires utilisés de façon courante au cours des TF1.

Les examens complémentaires ont exclusivement pour objectif d’exclure une affection organique, recto-colique ou abdomino-pelvienne, car le diagnostic de TF1 est exclusivement clinique et il n’existe pas de moyen d’acquérir une preuve objective de cette affection. La coloscopie est d’autant plus prescrite que les symptômes sont récents et le sujet plus âgé.

Il n’y a pas lieu de répéter les explorations morphologiques en l’absence de modification de symptômes.

Principe du traitement des TF1.

On associe le traitement des troubles du transit et de la douleur. Des « pansements intestinaux » sont souvent prescrits.

Situer la place des antispasmodiques musculotropes.

Ils sont utiles pour soulager les douleurs coliques. Les plus utilisés sont les suivants : phloroglucinol, trimébutine, pinavérium, mébévérine.

Citer deux frénateurs du transit utilisés dans les diarrhées des TF1 :

Les frénateurs du transit intestinal utilisés sont surtout le lopéramide et le diphénoxylate.

Enoncer les principes du traitement de la constipation.

Le traitement de la constipation repose habituellement sur :

  • une hygiène défécatoire : présentation sans retard à la selle, activité physique et médication adaptée ;
  • l’augmentation du volume du contenu colique pour stimuler la motricité du côlon (fibres alimentaires, huile de paraffine, sucres non absorbés dans le grêle, PEG 4000, irritants de la muqueuse colique).

11.3 Connaître la fréquence des cancers du côlon et du rectum et les principes du dépistage

Environ 26.000 nouveaux cas de cancers recto-coliques surviennent chaque année en France, avec 15.000 décès par an. Les cancers colo-rectaux représentent en France 15 % de l’ensemble des cancers. Environ 40 % de ces cancers touchent le rectum, 60 % le côlon avec une localisation préférentielle au niveau du sigmoïde.

Connaître la filiation adénome-cancer et son intérêt pratique.

Le cancer (adénocarcinome) rectocolique se développe le plus souvent à partir d’un adénome. Celui-ci peut être pédiculé, sessile ou même être à peine en relief et on parle alors d’adénome plan. Le risque de cancer croît avec le nombre, la taille de l’adénome (>1 cm) et la proportion du contingent villeux. La détection et l’exérèse des adénomes permettent de réduire le risque de cancer colorectal et la mortalité due à ce cancer.

Cette action de détection des adénomes (et des cancers précoces) peut s’inscrire soit dans le cadre d’un dépistage de masse (campagne Hemoccult) soit à l’échelon individuel chez des patients consultant un généraliste ou un spécialiste.

Enumérer les moyens de diagnostic des polypes.

Les moyens de diagnostic des polypes sont : la coloscopie courte, la coloscopie totale et le lavement baryté en double contraste. L’examen le plus sensible et le plus spécifique est la coloscopie totale, cet examen permettant par ailleurs de réaliser des biopsies et d’effectuer l’exérèse de la plupart des polypes observés. Les inconvénients de la coloscopie totale sont la nécessité de faire une anesthésie et le risque de perforation.

Définir les populations à risque de cancer colorectal.

Les sujets sans antécédent familial de cancer colorectal sont considérés comme à risque faible ou moyen (après l’âge de 50 ans).

La population à haut risque comprend :

  • Les patients dans les antécédents desquels on relève un cancer rectocolique, un polype adénomateux de plus de 1 cm de diamètre ou un polype comportant des éléments villeux, ou au moins deux adénomes recto-coliques.
  • Les sujets ayant un antécédent familial au 1er degré (père, mère, frères, sœurs) de cancer colorectal.
  • Les patients atteints d’une rectocolite hémorragique ou d’une maladie de Crohn colique étendues et anciennes.

Sont considérés comme à très haut risque les sujets appartenant aux familles où existe soit une polypose recto-colique familiale, soit un syndrome de Lynch défini comme suit :

  • au moins 3 parents atteints d’un cancer colorectal ou d’un cancer épidémiologiquement lié (sein, utérus, pancréas) dont 1 est parent au premier degré des deux autres,
  • au moins deux générations touchées,
  • un cancer découvert avant l’âge de 50 ans.

Enoncer les indications d’examens de dépistage des polypes en fonction du risque de cancer pour antécédents familiaux chez des sujets asymptomatiques.

Il n’y a pas lieu d’effectuer d’examens de dépistage à titre individuel chez les sujets à risque faible ou moyen.

Chez les sujets à risque moyen, un dépistage de masse peut être envisagé par une méthode, la recherche d’un saignement occulte dans les selles.

Chez les sujets à haut risque, il y a lieu d’effectuer une coloscopie totale à l’âge de 45 ans. Si le parent avait moins de 55 ans au moment de la découverte du cancer colorectal, le dépistage doit commencer à un âge de 10 ans inférieur.

Chez les sujets à très haut risque (syndrome de Lynch) le dépistage par coloscopie totale doit commencer à 20-25 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer le plus précoce de la famille.

11.4 Connaître les arguments cliniques et biologiques en faveur d’un calcul de la voie biliaire principale chez un sujet ictérique et la stratégie diagnostique.

Les signes évocateurs de lithiase du cholédoque sont :

  1. une douleur de l’épigastre ou de l’hypocondre droit évoquant une colique hépatique précédant de 24 ou 48 heures l’ictère ;
  2. une fièvre précédée de frissons survenant au décours de la douleur ;
  3. des signes de cholestase. Il y a souvent une élévation transitoire des transaminases (5 à 10 N).

En cas d’ictère cholestatique de mécanisme non affirmé par les examens cliniques et biologiques, être capable de suggérer une stratégie des examens complémentaires.

L’échographie constitue l’examen incontournable.

Si les voies biliaires intra-hépatiques sont dilatées, un obstacle mécanique est certain. On peut choisir de le préciser, par une cholangiographie rétrograde, par une cholangiographie transpariétale, ou une échoendoscopie. Selon le contexte, clinique, échographique (voie biliaire principale dilatée, lésion tumorale ou lithiasique), les disponibilités locales et le geste thérapeutique possible (endoscopique, radiologique ou chirurgical), on choisira une de ces méthodes d’exploration à visée diagnostique ou dans un but de traitement, ou l’on choisira l’attitude chirurgicale.

Si les voies biliaires ne sont pas dilatées, on proposera une échoendoscopie, éventuellement une opacification biliaire si le contexte plaide pour une cholestase mécanique. Si l’impression est une choléstase médicale sécrétoire, une biopsie hépatique peut (non constamment) apporter une aide au diagnostic.

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11.1 - Hémorragie digestive
11.2 - Troubles fonctionnels intestinaux
11.3 - Cancers du côlon et du rectum
11.4 - Calcul de la voie biliaire principale chez un sujet ictérique
11.5 - Hépatite fulminante
11.6 - Hépatite chronique C
11.7 - Cirrhoses de lâ???
11.8 - Quand envisager la responsabilité dâ???édicament
11.9 - Le RGO
11.10 - Ulcère gastrique ou duodénal