Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Minimum vital

Table des matières

Avertissement aux lecteurs

1 - Anesthésie

2 - Cardiologie

3 - Dermatologie

4 - Diabétologie

5 - Douleur

6 - Endocrinologie

7 - Gériatrie

8 - Gynécologie

9 - Hématologie

10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)

12 - Maladies infectieuses et tropicales

13 - Maladies parasitaires et fongiques

14 - Néphrologie

15 - Neurologie

16 - Obstétrique

17 - Ophtalmologie

18 - Orthopédie

19 - ORL et chirurgie de la face et du cou

20 - Pédiatrie

21 - Pharmacologie

22 - Pneumologie

23 - Psychiatrie

24 - Réanimation

25 - Rhumatologie

26 - Urologie


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)

 

 

Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter :

Monsieur MENEGAUX Fabrice
Chirurgie Générale et Digestive
Bâtiment Husson Mourier
LA PITIE
Tél. 01 42 17 66 43
Fax 01 42 17 66 02

10.1 Diagnostic

10.1.1 Généralités sur l’examen clinique d’un malade vu en urgence

Les examens complémentaires ne doivent pas remplacer l’examen clinique.

L’interrogatoire est essentiel, l’examen de l’abdomen chez un sujet qui souffre doit être mené avec douceur, en particulier chez l’enfant. L’auscultation trop souvent oubliée peut apporter des renseignements précieux, les touchers pelviens doivent être systématiques. Attention aux sujets âgés et aux malades sous corticoïdes : la symptomatologie est souvent bâtarde, l’examen clinique pauvre alors qu’il peut exister une affection grave (péritonite).

La contracture abdominale généralisée n’existe que dans la péritonite aiguë. Il ne faut pas la confondre avec la défense qui se définit par une réaction pariétale douloureuse à la palpation douce de l’abdomen qui reste dépressible.

Le toucher rectal obéit à des règles précises : malade en décubitus dorsal, cuisses et genoux fléchis, poings sous les fesses, en lui demandant de pousser. Il étudie : le tonus anal, la consistance, la sensibilité et le volume de la prostate chez l’homme, la présence de selles dans l’ampoule rectale. Il recherche une tumeur anorectale, une hémorragie digestive basse sous la forme d’un melæna ou de rectorragies. Il permet surtout d’avoir un accès direct au péritoine au niveau du cul-de-sac de Douglas où seule la paroi rectale s’interpose entre le doigt et le péritoine. Le cul-de-sac de Douglas est perçu à bout de doigt à la face antérieure du rectum. On recherche une sensation de tension douloureuse (bombement du cul-de-sac) qui traduit la présence d’un épanchement liquidien intrapéritonéal, ou la présence de nodules qui témoignent d’une carcinose.

Devant tout syndrome abdominal aigü, quatre radiographies sont nécessaires : 1 cliché du thorax de face ; 2 clichés d’abdomen sans préparation (après s’être assuré de l’absence de grossesse débutante) : de face debout et de face couché ; 1 cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques de face debout ou assis.

Une douleur abdominale aiguë révèle une lésion organique, chirurgicale, dans 20 % des cas, et le moindre doute impose un avis chirurgical et la pratique de quelques examens complémentaires. Chez 50 % des malades, une étiologie médicale est retrouvée. Chez 30 % des malades la douleur va s’amender spontanément ou après un traitement antalgique mineur, sans que l’on puisse en préciser l’origine.

10.1.2 L’appendicite aiguë

Son diagnostic est avant tout clinique et repose sur un faisceau d’arguments dont aucun n’est spécifique. Les formes frustes ou atypiques sont fréquentes. L’examen peut être sensibilisé par la surélévation du membre inférieur droit en rectitude ou par la palpation de la fosse iliaque droite en mettant le patient en décubitus latéral gauche. Les touchers pelviens sont essentiels mais peuvent être négatifs. Les examens complémentaires n’ont qu’un intérêt restreint. L’absence d’hyperleucocytose n’élimine pas le diagnostic.

L’appendicite mésocœliaque est une forme trompeuse. La présentation est celle d’une occlusion fébrile avec des niveaux hydroaériques de type grêle sur l’ASP. L’appendicite rétrocæcale peut être évoquée sur l’existence d’un psoïtis.

10.1.3 Hernies de l’aine

Une hernie doit être suspectée chez un malade ayant une sensation d’une gêne ou d’une pesanteur inguinales, surtout en fin de journée ou à l’effort. L’inspection se fait chez un malade debout puis couché, à la recherche d’une tuméfaction impulsive à la toux, réductible et indolore. Il faut également faire un toucher rectal à la recherche d’une tumeur rectale ou d’un adénome prostatique. L’examen des autres orifices herniaires doit être systématique.

Une hernie de l’aine est inguinale si son collet est situé au-dessus de la ligne de Malgaigne (projection cutanée de l’arcade crurale tendue entre l’épine du pubis et l’épine iliaque antérosupérieure). La hernie crurale, fréquente chez la femme a un collet situé au-dessous de la ligne de Malgaigne.

Les hernies inguinales directes ont un trajet de réduction antéro-postérieur, avec perception en dehors des battements de l’artère épigastrique. Elles sont acquises et secondaires à une faiblesse musculaire et aponévrotique, parfois liée à l’âge, une sédentarité, une obésité, ou un amaigrissement brutal. Il faut surtout chercher une cause d’hyperpression abdominale : insuffisance respiratoire (BPCO, toux), constipation (prescrire une côlonoscopie si cette constipation est récente), adénome de la prostate (dysurie), grossesse, efforts physiques, ascite (cirrhose).

Les hernies inguinales externes peuvent descendre dans le scrotum. La distinction avec une hydrocèle est facile : il suffit de faire une trans-illumination du scrotum.

10.1.4 Occlusions

Une occlusion intestinale se traduit par une triade plus ou moins nette : douleur abdominale, nausées et/ou vomissements, arrêt des gaz et des matières. Les douleurs peuvent manquer, l’arrêt des matières peut être masqué par la vidange de l’intestin d’aval.

Les radiographies d’abdomen sans préparation (ASP) font le diagnostic d’occlusion intestinale en montrant des niveaux hydro-aériques (NHA) sur le cliché debout. Leur topographie et leur aspect orientent vers le siège de l’occlusion : pour le grêle les NHA sont multiples, centraux, plus larges que hauts avec des valvules conniventes ; pour le côlon les NHA sont peu nombreux, périphériques, plus hauts que larges. Sur le cliché couché, les plis intestinaux sont fins et vont d’un bord de l’anse à l’autre s’il s’agit d’intestin grêle. Les haustrations ne joignent pas les 2 bords de l’anse s’il s’agit de côlon. On constate l’absence d’air dans le tube digestif en aval de l’obstacle dans les occlusions mécaniques.

Une occlusion par obstruction se constitue progressivement, la douleur abdominale est modérée, les vomissement sont tardifs, le météorisme abdominal est diffus. Une occlusion par strangulation débute brutalement, la douleur abdominale est intense, le météorisme abdominal est asymétrique, silencieux et immobile. Une occlusion fonctionnelle, par paralysie du péristaltisme, est marquée par des signes cliniques variant selon la maladie causale, le début est progressif, le météorisme est modéré et diffus ; le diagnostic est radiologique avec une des NHA nombreux, diffus sur l’ensemble du grêle et du côlon qui sont modérément dilatés.

Occlusion du grêle : les douleurs sont intenses, à début brutal. Les vomissements sont fréquents, soulageant parfois la douleur. Ils sont d’autant plus précoces que l’occlusion est haute. L’arrêt du transit est tardif. Le météorisme abdominal est modéré. Occlusion du côlon : l’arrêt du transit est net et précoce. Le météorisme abdominal est important, le plus souvent diffus. Les vomissements sont tardifs.

Les étiologies des occlusions du grêle sont dominées par la bride intrapéritonéale (toujours rechercher une cicatrice abdominale) et l’étranglement herniaire. Le diagnostic d’une hernie de l’aine étranglée est fondamental en urgence. Elle est inguinale (au-dessus de la ligne de Malgaigne) ou crurale (au-dessous de la ligne de Malgaigne) et elle est étranglée car la tuméfaction est douloureuse, la douleur étant maximale au collet, non impulsive à la toux et irréductible. Le diagnostic est parfois difficile, surtout chez le sujet âgé où la douleur spontanée est inconstante et chez la femme obèse. Il faut rechercher la tuméfaction en laissant pendre le membre inférieur hors du lit en abduction et rotation externe, afin de dégager la racine de la cuisse. Les autres étiologies sont plus rares (éventration étranglée, invagination intestinale aiguë).

Les étiologies des occlusions coliques sont dominées par le cancer colique. Plus rarement, il faut savoir évoquer la sigmoïdite diverticulaire. Un météorisme important doit faire penser à un volvulus du côlon (sigmoïde ou cæcum).

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
10.1 - Diagnostic
10.2 - Thérapeutique
10.1.1 - Généralités sur l’examen clinique d’un malade vu en urgence
10.1.2 - L’appendicite aiguë
10.1.3 - Hernies de l’aine
10.1.4 - Occlusions
10.1.5 - Lithiase vésiculaire et ses complications
10.1.6 - La pancréatite aiguë
10.1.7 - Péritonite aiguë
10.1.8 - La sigmoïdite
10.1.9 - L’infarctus mésentérique
10.1.10 - Hémorragies digestives
10.1.11 - Traumatologie abdominale
10.1.12 - Œsophagite caustique
10.1.13 - Proctologie