Chapitre 8 - Gynécologie

Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter :

8.1 Cancérologie

8.1.1 Le cancer du col utérin

Facteurs de risques :

• infection à HPV
• antécédent de dysplasie
• précocité des rapports
• partenaires multiples
• multiparité

On pratique le dépistage du cancer du col par :

• interrogatoire, spéculum, toucher
• les frottis cervico-vaginaux qui comprennent 3 lames
  • vaginale
  • exocervicale
  • endocervicale

Toute anomalie cellulaire du frottis conduit à la colposcopie afin de réaliser des biopsies.

Par ordre de sévérité croissante :

• dysplasie légère
• dysplasie moyenne
• dysplasie sévère
• cancer micro-invasif

Les dysplasies sont des lésions pré-cancéreuses.

On regroupe les dysplasies moyennes ou sévères (dysplasie de haut grade) et on en pratique l’exérèse le plus souvent par conisation qui donne le résultat anatomo-pathologique définitif.

Les dysplasies ne donnent pas de symptomatologie clinique, ni leucorrhée, ni métrorragies, par contre le cancer invasif dès qu’il atteint un certain volume s’accompagne de métrorragies voire de leucorrhées d’apparition récente.

En cas d’invasion (envahissement du chorion), iI s’agit le plus souvent un carcinome épidermoïde (exocol) mais cela peut-être un adénocarcinome (endocol).

La taille tumorale et le stade tumoral sont évalués par un examen clinique sous anesthésie générale comprenant : toucher vaginal, toucher rectal, cystoscopie, rectoscopie.

Le traitement du cancer du col de l’utérus est en cas de stade 1 (localisé au col), petite taille : radio-chirurgical (< 4 cm) avec lymphocolpohystérectomie élargie et radiothérapie pré ou post-opératoire soit chirurgical pur.

Si la taille tumorale ≥ 4 cm, le premier temps sera radiothérapie avec chimiothérapie concomitante suivi d’une chirurgie.

Surveillance :

• toucher pelvien ++
• imagerie
• marqueurs (SCC et Cyfra 21 [K épidermoïde] et CA 125 [adénocarcinome])

8.1.2 Le cancer de l’endomètre

Signe de découverte :

• métrorragies post-ménopausiques

Facteurs de risques :

• puberté précoce
• ménopause tardive
• nulliparité
• HTA, cholestérol, diabète (hyper-œstrogénie)

Le traitement est essentiellement chirurgical.

Si le pronostic apparait défavorable, conditionné par différents paramètres qui peuvent indiquer une radiothérapie complémentaire.

Surveillance :

• examen clinique
• imagerie, marqueurs

8.1.3 Le cancer du sein

Il s’agit dans la plus grande majorité des cas d’un adénocarcinome (canalaire plus rarement lobulaire).

Dépistage à partir de 40-45 ans, clinique (tous les ans) et mammographique, tous les 2 ans voire plus souvent en fonction des facteurs de risque, triade clinique, mammographique.

Le traitement de l’adénocarcinome mammaire associe un traitement local et général.

• traitement local = le plus souvent chirurgie radiothérapie
• traitement général = le plus souvent chimiothérapie hormonothérapie.

Toute patiente bénéficie d’un traitement local et général.

Le traitement local peut-être une tumorectomie + curage axillaire ou mastectomie.

En pratique :

• Tumeur < 3 cm = traitement local conservateur + radiothérapie externe curiethérapie et traitement général éventuellement.
• Tumeur > 3 cm = chimiothérapie première, puis en fonction de la réponse :
  • traitement conservateur avec tumorectomie
  • ou mastectomie
  + traitement général dans tous les cas.

Surveillance :

• examen clinique
• mammographie
• marqueurs (ACE et CA 15.3)
• bilan d’extension (échographie hépatique, scintigraphie osseuse, radio de thorax)

8.1.4 Cancer de l’ovaire

Dépistage très difficile à réaliser d’autant que l’échographie pelvienne et le dosage du marqueur CA 125 ont une fiabilité réduite.

Maladie très grave car découverte souvent tardive sur des signes d’extension intrapéritonéale (ascite).

Examen clinique :

• Devant une masse ovarienne les arguments cliniques pour la nature néoplasique sont :
  • bilatéralité
  • masse fixée
  • ascite
  • AEG
• Les signes évocateurs de malignité sont :
  • taille > 10 cm
  • végétations solides et irrégulières
  • cloisons épaisses
  • bords irréguliers

Le traitement est chirurgical et chimiothérapique.

1^er temps : chirurgie de réduction tumorale visant l’exérèse macroscopique totale.

(Hystérectomie totale non conservatrice + curage iliaque et lombo-aortique + omentectomie + appendicectomie + biopsies péritonéales multiples).

Survie médiocre (médiane 24 à 30 mois) sauf dans les stades débutants qui sont les plus rares.

Surveillance :

• examen clinique
• marqueurs CA 125
• scanner abdomino-pelvien