Chapitre 5 - Douleur

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5.1 Généralités

5.1.1 Connaître la définition de la douleur et ses implications

L’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP) définit ainsi la douleur :

la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en termes de telles lésions.

Ainsi, la composante émotionnelle participe à la genèse de la douleur. La douleur ne se limite donc pas à la perception d’une simple sensation. Cela souligne le caractère subjectif de toute perception douloureuse, qui est modulée par le contexte dans lequel elle intervient, sa signification, les expériences antérieures, la culture et l’état psychologique du sujet (anxiété, dépression ...).

5.1.2 Connaître les différences entre douleurs aiguës et douleurs chroniques

La durée d’évolution permet de distinguer la douleur aiguë, « signal d’alarme », de la douleur chronique, « douleur maladie ». La douleur aiguë est un symptôme qui aide au diagnostic et qui généralement décroît et disparaît lorsqu’un traitement étiologique est institué. Elle doit être traitée dès lors que le signal d’alarme a été perçu : son maintien est inutile, voire néfaste, pour le patient. Elle est parfois prévisible (douleur provoquée par des geste invasifs ou douleur postopératoire) et doit être prévenue. Elle peut s’accompagner d’anxiété.

Une douleur chronique est une douleur qui évolue et dure depuis 3 à 6 mois : elle envahit le langage, la vie quotidienne du patient et devient invalidante. Au stade de douleur chronique, elle représente pour le patient l’essentiel de sa maladie et peut s’accompagner de dépression.

5.1.3 Connaître la classification des douleurs

La physiologie permet de dégager trois grands cadres physiopathologiques qui s’opposent par leur sémiologie, les mécanismes mis en jeu, et par conséquent, les traitements à prescrire : les douleurs nociceptives, les douleurs neuropathiques et les douleurs sine materia et psychogènes.

5.1.3.1 Les douleurs dites par excès de nociception

1. Connaître leur substrat physiologique :
   surstimulation des fibres véhiculant les messages nociceptifs de la périphérie vers la moelle épinière et les centres supraspinaux.
2. Connaître les causes susceptibles de les induire :
   douleur aiguë : postopératoire, traumatique, infectieuse, dégénérative....
   douleur chronique : pathologies lésionnelles persistantes plus ou moins évolutives (cancer, rhumatologie...).
3. Savoir les implications thérapeutiques :
   ces douleurs sont sensibles aux traitements qui diminuent (ou interrompent) la transmission des messages nociceptifs à un niveau périphérique et/ou central : ce sont principalement les antalgiques.

5.1.3.2 Les douleurs neuropathiques

1. Connaître leur substrat physiologique :
   modification des processus de transmission et/ou de contrôle du message « douloureux » à la suite d’une lésion nerveuse périphérique ou centrale.
2. Connaître les causes susceptibles de les induire :
   traumatique (y compris la chirurgie...), toxique (alcool, certaines chimiothérapies, radiothérapie...), virale (zona...), tumorale (par compression, infiltration), métabolique (diabète...).
3. Connaître leur sémiologie :
   délai d’apparition variable mais toujours retardé par rapport à la lésion initiale (un jour à quelques mois ou années dans certains cas) / topographie neurologique (rattachable au site lésionnel) / qualitativement, deux composantes (mais une seule peut être présente), l’une permanente (brûlure, broiement...), l’autre intermittente (décharge électrique) / associée cliniquement à une hypoesthésie d’importance et de modalité variables, et, lorsqu’une partie de la sensibilité est préservée, à une hyperpathie, une allodynie, des dysesthésies.
4. Savoir les implications thérapeutiques :
   Les douleurs neurogènes ne sont classiquement pas sensibles aux antalgiques usuels. Elles répondent à des médicaments d’action centrale qui pourraient améliorer les dysfonctionnements de la transmission et des contrôles des messages nociceptifs : ce sont certains antidépresseurs et antiépileptiques, et/ou à des techniques de neurostimulation (transcutanée ou médullaire).

Il existe des douleurs mixtes, c’est-à-dire associant les deux mécanismes physiologiques.

5.1.3.3 Les douleurs sine materia et psychogènes

1. Savoir que les douleurs sine materia correspondent à des entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et diagnostic (céphalées de tension, fibromyalgie, glossodynie...).
2. Savoir que les douleurs psychogènes correspondent à une sémiologie psychopathologique avérée (conversion hystérique, dépression, hypochondrie). Il ne s’agit pas d’un diagnostic de non organicité.