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Minimum vital
10 - Hépato-gastro-entérologie (chirurgie)
11 - Hépato-gastro-entérologie (médecine)
12 - Maladies infectieuses et tropicales
13 - Maladies parasitaires et fongiques
19 - ORL et chirurgie de la face et du cou
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traduction HTML V2.3
V. Morice
Chapitre 3 - Dermatologie |
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3.1 Principales dermatoses pouvant mettre en jeu le pronostic vital
3.1.1 Cancérologie cutanée
Les carcinomes baso-cellulaires sont caractérisés par une bordure perlée et se voient sur les régions photo-exposées (sujet âgé). Les carcinomes épidermoïdes doivent être systématiquement évoqués devant une lésion chronique, surtout si ulcérée ou végétante. Une biopsie doit être faite au moindre doute. Le traitement est, avant tout, chirurgical. La surveillance doit être pratiquée toute la vie (récidives, autres lésions).
Le mélanome est à évoquer devant une tache pigmentée avec asymétrie, bords irréguliers, couleur hétérogène, diamètre supérieur à 6 mm, caractère évolutif avec extension progressive en surface. La biopsie-exérèse doit être la plus précoce possible. Une reprise chirurgicale est déterminée secondairement en fonction de l'épaisseur de la tumeur. Savoir examiner systématiquement les nævus de tous les malades et de leur famille.
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Les lymphomes cutanés doivent être reconnus, qu'ils s'agissent des formes purement dermatologiques ou s'intégrant dans une maladie plus générale.
3.1.2 Dermatoses infectieuses
3.1.2.1 Erysipèles - Cellulites nécrosantes
Reconnaître un érysipèle devant une dermo-hypodermite oedémateuse de début brutal, avec frissons, fièvre élevée, oedème uni-latéral d'un membre inférieur (grosse jambe rouge aigue fébrile). L'érysipèle peut toucher d'autres sièges, notamment le visage. L'antibiothérapie doit être faite le plus précocément possible, par voie intraveineuse (penicilline G 12 à 10 millions par jour pendant 5 à 7 jours), ou éventuellement per os (macrolides, synergistine).
Une « cellulite » nécrosante (streptococcique +++) doit être éliminée devant des signes locaux : hypoesthésie cutanée, zone cartonnée, lésions bulleuses ou nécrotiques, crépitation, signes généraux de sepsis. Prise en charge urgente en milieu médico-chirurgical spécialisé.
3.1.2.2 Furoncles
Les furoncles multiples simultanés ou un furoncle situé dans une zone dangereuse nécessitent une antibiothérapie générale pendant 8 jours (synergistine, macrolide ou penicilline du groupe M).
3.1.2.3 Herpès-virus
Les herpès de primo-invasion peuvent être :
- bénins : gingivo-stomatite herpétique aiguë de l'enfant avec adénopathies et fièvre, primo-infection herpétique génitale avec vulvo-vaginite oedémateuse et érosive de la femme ;
- graves : en cas d'immunodépression avec lésions cutanéo-muqueuses étendues et nécrotiques ; chez le malade atopique ; chez le nouveau-né ; en cas d'atteinte oculaire.
Au moindre doute, un traitement par aciclovir par voie intra-veineuse (5 à 10 mg/kg toutes les 8 h) ou per os (5 cp/j) pendant 5 à 10 jours, doit être prescrit. Les formes graves nécessitent un traitement symptomatique : réhydratation, prévention des surinfections.
La varicelle grave du malade immunodéprimé (souvent hémorragique, nécrotique, parfois bulleuse) justifie l'association d'aciclovir par voie intra-veineuse à la posologie de 10 à 20 mg/kg toutes les 8 h pendant 5 à 10 jours.
La survenue d'un zona doit systématiquement faire rechercher un déficit immunitaire (VIH) chez le sujet de moins de 50 ans. Chez le sujet de plus de 50 ans, le risque est celui des algies post-zostériennes. Certaines localisations ophtalmiques nécessitent une prise en charge spécifique. Les formes disséminées, nécrotiques, bulleuses sont un élément de gravité. Les anti-viraux sont indiqués chez le sujet de plus de 50 ans (toujours en administration précoce avant la 72ème heure, valaciclovir ou famciclovir per os possible). Chez le sujet immunodéprimé, le traitement est parentéral (idem varicelle).
3.1.2.4 MST
La découverte d'une MST impose la recherche systématique d'autres MST. Toute ulcération génitale doit faire éliminer une syphillis (sérologie TPHA-VDRL, prélèvement bactério pour autres causes et lecture au microscope à fond noir) ; son traitement repose sur la penicilline G.
Les urétrites sont fréquemment, aujourd'hui, à gonocoques et à chlamydiæ. Chercher une complication (prostatite, salpingite, lésions septicémiques). Traiter les partenaires.
La primo-infection VIH est asymptomatique dans 10 à 80 % des cas et survient, le plus souvent, entre le 11ème et le 28ème jour après l'exposition au risque. Il s'agit d'une éruption maculo-papuleuse parfois associée à fièvre, pharyngite, poly-adénopathies, asthénie, diarrhée, céphalées, arthralgies et myalgies. Il est parfois noté des érosions buccales, génitales ou anales. Le diagnostic repose sur la détection d'une antigénémie P24, tandis que la sérologie VIH est négative. Le traitement repose, en urgence, sur l'administration, pendant au moins 1 an, d'une trithérapie avec 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et une antiprotéase.
3.1.3 Purpura
Le diagnostic est clinique : lésions spontanées cutanées ou cutanéo-muqueuses avec taches rouges pourpres ne s'effaçant pas à la vitropression. Un syndrome hémorragique (plaquettes < 10000/mm3) doit être reconnu. Fond d'oeil pour apprécier le risque cérébro-méningé. Avis hématologique en urgence (éventuel traitement corticoïde ou perfusion de gamma-globulines pour un purpura thrombopénique idiopathique).
Savoir reconnaître une urgence infectieuse (méningocoque +++) devant l'association à un syndrome infectieux, un état de choc, des troubles de conscience, un purpura nécrotique plus ou moins extensif, éventuellement associé à des pustules. En pratique, appeler le SAMU et débuter l'antibiothérapie en urgence avant la ponction lombaire, en cas de délai à la prise en charge médicalisée (plutôt céphalosporine de 3ème génération).
Un purpura palpable témoigne d'une vascularite nécrosante cutanée ou systémique. La biopsie et l'immunofluorescence cutanée directe permettent d'affirmer le diagnostic. Rechercher systématiquement une atteinte viscérale car mise en jeu possible du pronostic vital ou fonctionnel : poumon, reins et la cause.
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