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Sémiologie : neurologie

Table des matières

Objectifs de l’enseignement de sémiologie neurologique

1 - Plan de l’examen neurologique

2 - Sémiologie analytique

3 - Les grands syndromes

4 - Sémiologie cognitive

5 - Les syndromes encéphaliques


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 5 - Les syndromes encéphaliques

 

5.8 - Electroencéphalographie

 

5.8.1 Introduction : ce qu’il faut comprendre

L’électroencéphalogramme est l’enregistrement de l’activité électrique du cerveau, recueillie au niveau du cuir chevelu et amplifiée environ 106 fois par des amplificateurs différentiels. Très comparable à l’électrocardiogramme, il constitue une image de la résultante de l’activité électrique cérébrale et plus précisément des zones corticales de la convexité.

5.8.2 L’électroencéphalogramme normal de l’adulte éveillé

L’électroencéphalogramme standard est enregistré chez le patient éveillé, autant que possible au repos, détendu, les yeux fermés. On étudie l’influence de l’ouverture des yeux, de périodes d’hyperpnée, de la stimulation lumineuse intermittente.

Dans ces conditions on observe :

  1. Le rythme alpha, constitué d’ondes régulières dont la fréquence est de 8 à 12 Hz et l’amplitude de 25 à 100 mV. Ce rythme est recueilli avec une prédominance occipitale bilatérale et s’étend plus ou moins largement vers les régions antérieures.
  2. Les rythmes rapides ou bêta, de 13 à 30 Hz, de plus faible amplitude (5 à 15 mV) sont surtout visibles sur les régions fronto-rolandiques.
  3. L’ouverture des yeux fait disparaître le rythme alpha en conservant les rythmes rapides.
  4. L’hyperpnée est normalement peu active, mais, et surtout si elle est énergiquement exécutée, elle peut ralentir le tracé et faire apparaître des bouffées d’ondes lentes bilatérales à prédominance antérieure sans signification pathologique précise, notamment si elles sont symétriques.
  5. La stimulation lumineuse intermittente (S.L.I.) provoque sur les aires visuelles, occipitales, des réponses de même fréquence, avec parfois des rythmes harmoniques ou sous-harmoniques.

5.8.3 EEG et sommeil

L’étude polygraphique de certains troubles est effectuée dans certains laboratoires. Les troubles du sommeil (hypersomnie, insomnie), certains épisodes critiques mal étiquetés, peuvent bénéficier de cette étude : la polygraphie comporte l’enregistrement, en plus de l’électroencéphalogramme, des mouvements oculaires, du tonus musculaire, de la respiration, de l’électrocardiogramme. Des tracés de longue durée, 24 ou 36 heures, peuvent être pratiqués dans certains cas. Au cours de la somnolence et du sommeil d’une part chez le prématuré, le nouveau-né et le jeune enfant d’autre part, l’activité corticale est normalement plus lente, moins régulière. On distingue plusieurs stades :

  • Stade 1 (somnolence) : le rythme alpha est remplacé par des rythmes delta mais réapparaît après les stimulations même faibles.
  • Stade 2 (sommeil léger) : on recueille des figures caractéristiques, favorisées par les stimulations faibles : pointes biphasiques centrales (en fait ondes aiguës), activité sigma (bouffées de rythmes rapides fronto-centrales).
  • Stade 3 (sommeil lent) : il existe des rythmes delta généralisés surchargés d’activités plus rapides. Lors des stimulations apparaissent des figures particulières : les complexes K, constitués d’ondes lentes intriquées à des rythmes rapides.
  • Stade 4 : l’activité lente persiste, les rythmes plus rapides disparaissent. Les stimulations plus ou moins fortes modifient les rythmes lents.

Le sommeil comporte un autre aspect : le sommeil paradoxal, se traduisant par des rythmes plutôt rapides proches des rythmes de veille. C’est le stade des rêves.

5.8.4 EEG et pathologie

5.8.4.1 Introduction

L’électroencéphalogramme permet donc de détecter les perturbations d’origine fonctionnelle ou lésionnelle des aires corticales de la convexité, d’apprécier leur importance, de préciser éventuellement leur localisation et de suivre leur évolution. C’est aussi un examen performant pour étudier d’une part les troubles de la vigilance, d’autre part les expressions paroxystiques plus ou moins rattachées aux manifestations épileptiques, mais il reste peu spécifique et ce n’est qu’exceptionnellement qu’il permet un diagnostic étiologique.

Les anomalies du tracé consistent en une modification des fréquences et de l’amplitude, permanente ou transitoire, du tracé, et en la présence de figures anormales.

La présence d’ondes lentes traduit le plus souvent une « souffrance cérébrale » qui peut être généralisée ou localisée.

Les rythmes thêta ont une fréquence de 4 à 7 Hz. Ils peuvent traduire une souffrance corticale discrète, ou une souffrance sous-corticale (thalamique par exemple), mais ils sont physiologiques chez l’enfant et à un degré moindre chez l’adulte jeune.

Les rythmes delta ont une fréquence inférieure à 3 Hz, jusqu’à 1/2 Hz ou même 1/3 d’Hz. Ils sont pathologiques chez l’adulte éveillé et permettent de suivre l’évolution d’une souffrance cérébrale. Dans un premier temps, celle-ci s’aggrave quand l’activité lente s’amplifie en se ralentissant ; dans un deuxième temps, si la situation corticale poursuit sa dégradation, les rythmes delta continuent à se ralentir en devenant de moins en moins amples. On peut ainsi aboutir à l’absence d’activité électrique décelable, ou silence électrique, traduisant l’arrêt des processus biologiques des neurones. Un tel aspect généralisé et persistant se constate dans la mort cérébrale.

5.8.4.2 Coma (Ce qu’il faut comprendre)

Le rythme alpha, élément dominant du tracé de veille, disparaît au cours de la somnolence ou du précoma, comme d’ailleurs lors des réactions d’attention ou d’orientation (vigilance accrue).

Ces états de coma sont divisés en plusieurs stades correspondant à leur profondeur, et par conséquent à leur réactivité aux stimulations (appel, bruit, pincement, etc), ainsi qu’à leur aspect électrique.

  • Stade 1 (coma léger ou coma vigile) : le rythme alpha disparaît, mais se réorganise facilement lors des stimulations.
  • Stade 2 : le tracé est occupé par des rythmes lents delta et surtout thêta, modifiés par les stimulations (coma réactif).
  • Stade 3 : les rythmes lents persistent, ils sont plus lents et ne sont plus sensibles aux stimulations.
  • Stade 4 : on ne recueille plus d’activité électrique (tracé nul).

5.8.4.3 Tumeurs - Pathologie vasculaire (Ce qu’il faut savoir)

Elles se traduisent par des modifications localisées de l’activité électroencéphalographique qui est en général ralentie de façon plus ou moins importante au niveau de la lésion, sans comporter de figures pathognomoniques.

Dans les accidents ischémiques, on constate une amélioration progressive du tracé jusqu’à une normalisation qui n’exclut pas la persistance d’un déficit neurologique peu évolutif.

Dans les lésions hémorragiques, le tracé peut évoluer vers l’amélioration (pronostic généralement favorable) ou l’aggravation (pronostic réservé).

Dans les lésions expansives tumorales, les anomalies électriques s’aggravent et s’étendent de proche en proche sur le scalp.

5.8.4.4 Troubles du comportement (Ce qu’il faut savoir)

L’électroencéphalogramme contribue au diagnostic éventuel d’organicité en révélant des anomalies de l’activité corticale.

Si un électroencéphalogramme normal comporte l’hypothèse de troubles fonctionnels ou psychiatriques, l’existence d’anomalies lentes diffuses fait rechercher soit une encéphalite, soit des troubles métaboliques ou toxiques, endogènes ou exogènes, accidentels ou volontaires. Le scanner étant alors généralement normal, l’électroencéphalogramme conserve toute sa valeur pour la surveillance évolutive de ces problèmes.

Lorsqu’on découvre des anomalies très asymétriques ou localisées, on recherchera par des examens complémentaires une lésion circonscrite, pouvant intéresser en particulier une zone neurologiquement muette (temporale droite par exemple).

Rappelons ici que les traitements médicamenteux courants sont susceptibles de modifier l’électroencéphalogramme et qu’il est très utile de les préciser lors de la demande de cet examen.

5.8.5 Sémiologie : ce qu’il faut retenir

5.8.5.1 Anomalies paroxystiques

Les anomalies paroxystiques sont des événements de survenue brutale, se différenciant totalement des rythmes de fond permanents, apparaissant sous forme d’éléments caractéristiques soit isolés, soit groupés en séquences et pouvant s’organiser en crise épileptique électrique :

  • la pointe est une décharge brève (moins de 1/12ème de seconde), de haut voltage, mono ou polyphasique ;
  • le complexe pointe-onde (par abréviation le pointe-onde) est une pointe suivie d’une onde lente plus ou moins ample ;
  • des figures moins typiques sont dites dégradées : ondes aiguës durant plus de 1/12ème de seconde, ondes lentes à début brutal ou « à front raide » ;
  • les crises électriques.

5.8.5.2 Épilepsie et malaises

L’électroencéphalogramme est utile pour rechercher si un trouble neurologique transitoire ou un malaise est de nature épileptique.

Sa fiabilité est particulièrement bonne si un malaise survient au cours de l’enregistrement. Il permet alors d’étiqueter les crises épileptiques et leur type (grand mal, petit mal, crises focales), les épisodes lipothymiques ou syncopaux (surtout si l’électrocardiogramme est également enregistré, ce qui est habituel). Les malaises « fonctionnels » ne s’accompagnent d’aucune modification de l’activité électrique.

Mais il faut savoir que les conclusions d’un électroencéphalogramme intercritique sont nettement moins valables : un épileptique authentique peut présenter un tracé intercritique normal, et des éléments paroxystiques peuvent apparaître chez des malades non épileptiques.

C’est pourquoi on réalise dans certains cas des enregistrements de longue durée (de quelques heures à quelques jours), davantage susceptibles de comporter une manifestation critique.

Actuellement ces examens peuvent être faits soit au laboratoire, soit en ambulatoire.

La découverte d’un foyer d’anomalies lentes chez un épileptique laisse suspecter l’existence d’une lésion localisée et justifie la poursuite des explorations complémentaires dans ce sens.

NB : Ne pas interrompre un traitement anti-épileptique pour effectuer un électroencéphalogramme de contrôle, ce qui peut provoquer un état de mal.

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5.1 - Syndromes topographiques hémisphériques
5.2 - Syndromes vasculaires cérébraux
5.3 - Syndrome d’hypertension intra-crânienne (HIC)
5.4 - Syndrome méningé
5.5 - Comas
5.6 - Ponction lombaire et prise de pression
5.7 - Epilepsie
5.8 - Electroencéphalographie
5.8.1 - Introduction : ce qu’il faut comprendre
5.8.2 - L’électroencéphalogramme normal de l’adulte éveillé
5.8.3 - EEG et sommeil
5.8.4 - EEG et pathologie
5.8.5 - Sémiologie : ce qu’il faut retenir
5.8.4.1 - Introduction
5.8.4.2 - Coma (Ce qu’il faut comprendre)
5.8.4.3 - Tumeurs - Pathologie vasculaire (Ce qu’il faut savoir)
5.8.4.4 - Troubles du comportement (Ce qu’il faut savoir)
5.8.5.1 - Anomalies paroxystiques
5.8.5.2 - Épilepsie et malaises