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Sémiologie : neurologie

Table des matières

Objectifs de l’enseignement de sémiologie neurologique

1 - Plan de l’examen neurologique

2 - Sémiologie analytique

3 - Les grands syndromes

4 - Sémiologie cognitive

5 - Les syndromes encéphaliques


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V. Morice


Chapitre 5 - Les syndromes encéphaliques

 

5.5 - Comas

 

5.5.1 Introduction : ce qu’il faut comprendre

Définitions

Conscience
Elle est définie comme la connaissance de soi et de l’environnement. Une conscience normale est permise par la normalité de la vigilance associée à l’intégrité des fonctions mentales.
Vigilance (ou état de veille)
Elle est définie comme l’état d’activation cérébrale physiologique permettant une parfaite adaptation des réponses (élémentaires ou complexes) aux sollicitations du monde extérieur. Elle résulte d’un équilibre entre systèmes de sommeil et d’éveil. En pathologie, tous les intermédiaires sont possibles entre conscience normale et coma. La vigilance est évaluée en appréciant (voir échelle de Glasgow - Figure 12) la réactivité et le degré d’adaptation à des stimulus élémentaires sonores, visuels ou nociceptifs, et par la présence et la qualité des réponses à des questions et des ordres plus ou moins complexes.
Les différents degrés d’altération de la vigilance sont :
  • l’obnubilation : l’examinateur obtient du patient des réponses correctes mais lentes à des stimulations complexes (orientation temporo-spatiale, calcul, ordres écrits). Il note une fatigabilité et des difficultés de concentration.
  • la confusion : tableau proche de l’obnubilation, mais les réponses sont en grande majorité incorrectes, (traduisant une altération diffuse des fonctions cognitives), et on observe une fluctuation importante du niveau de vigilance.
  • la stupeur : on obtient des réactions seulement à des stimulus extéroceptifs simples (appel du nom, secousse ou bruit vif) ; le patient a les yeux ouverts ou peut les ouvrir.
  • le coma : des réactions sont obtenues seulement aux stimulus nociceptifs ou absence de réponse (pour évaluer la sévérité du coma voir l’échelle de Glasgow) ; les yeux sont fermés.

Image graphique202.trsp.gif
Figure 12 : Echelle d’évaluation de la profondeur des comas de Glasgow

5.5.2 Exploration et  sémiologie (à retenir)

Examen d’un patient présentant des troubles de la vigilance

Étude des fonctions végétatives
Afin d’assurer la sécurité du patient, il faut contrôler la liberté des voies respiratoires, l’état cardio-circulatoire. Réaliser tous les gestes urgents nécessaires (ventilation assistée, remplissage vasculaire pour une irrigation cérébrale optimale)
Analyse de l’anamnèse
L’examinateur doit faire préciser par le patient ou l’entourage tous les éléments utiles au diagnostic étiologique
  • mode d’installation : immédiat ou progressif, symptômes (céphalées) ou signes neurologiques déficitaires d’ac-compagnement, symptômes ou signes généraux (fièvre, syndrome grippal), activité du patient au moment de l’installation des troubles (effort physique, manipulation de produits toxiques, décours d’un traumatisme crânien).
  • antécédents : liste des médicaments (psychotropes), habitus (éthylisme), pathologies connues, en particulier métabolique (diabète), neurologique (épilepsie), psychiatrique (dépression, psychose) ou générale (hypertension artérielle), notion de chute ou de traumatisme crânien récent ou semi-récent.
Examen physique
L’examinateur doit :
  • évaluer le niveau de vigilance (échelle de Glasgow) : le coma est défini par une absence de réponse à la commande, l’absence d’ouverture des yeux et d’émission de mots et correspond à un score = 8
  • avoir un doute sur le diagnostic de coma si le patient
    • bouge, a les yeux ouverts, mais ne parle pas et n’exécute pas les ordres : penser à une aphasie globale, ou à un état psychotique
    • a les yeux ouverts, mais ne parle pas et ne bouge pas : penser à un mutisme akinétique (lésion frontale interne bilatérale ou pédonculaire) ou un locked-in syndrome (lésion du pied de la protubérance)
    • a les yeux fermés, ne parle pas, ne bouge pas : penser au coma hystérique si résistance active à l’ouverture des yeux, conduite d’évitement à la chute passive des membres supérieurs vers le visage, absence de signe végétatif de gravité
  • rechercher des éléments d’orientation étiologique :
    • signes neurologiques :
      • raideur méningée (évoquer une hémorragie méningée, une méningite, une méningo-encéphalite)
      • signes neurologiques tels que déviation oculocéphalique, asymétrie du tonus (chute plus lourde du membre sur le plan du lit), des réflexes ostéotendineux (abolition ou exagération), des réactions motrices ou pupillaires : toute lésion focale extra-cérébrale (hématome sous-dural ou extra-dural) ou intra-cérébrale (hématome intra-cérébral, abcès, tumeur, accident vasculaire cérébral…)
      • mouvements anormaux : focaux ou généraux survenant par crises brèves (évoquer une épilepsie) ; permanents ou provoqués comme astérixis ou myoclonies diffuses (évoquer affection métabolique)
    • signes généraux :
      • haleine : comas toxiques exogènes (haleine éthylique), ou endogènes (haleine acétonémique)
      • inspection : cyanose et hippocratisme digital (insuffisance respiratoire), ictère et ascite (décompensation hépatique), dyspnée périodique (coma métabolique), sueurs et tremblements (hypoglycémie), points de ponction veineuse (toxicomanie), morsure de langue (épilepsie)
    • prise de la température
  • évaluer les éléments du pronostic immédiat
    • profondeur du coma : chiffres bas à l’échelle de Glasgow
    • existence et importance des perturbations neurovégétatives
    • taille, symétrie et réactivité des pupilles (réflexe photomoteur) : mydriase unilatérale aréactive (engagement temporal homolatéral), mydriase bilatérale réactive (lésion ou engagement diencéphalique)
    • réflexe cornéen : absent de façon bilatérale dans les comas sévères
    • réflexes oculocéphaliques : leur absence signe une atteinte du tronc
    • signes de décérébration : réaction en pronation forcée du/des membre(s) supérieur(s) aux stimulations nociceptives, hypertonie uni ou bilatérale
    • signes de gravité à l’étude des mouvements oculaires spontanés : mouvements pendulaires ou d’errance, absence de tout mouvement
Examens biologiques à prévoir
  • sang veineux : glycémie, ionogramme, calcémie, créatinémie, recherche de toxiques, hémostase, transaminases
  • sang artériel : pH, paO2, paCO2, bicarbonates
  • urines : glycosurie, cétonurie, toxiques
  • liquide céphalo-rachidien : la ponction lombaire après une tomodensitométrie cérébrale est indispensable s’il s’agit d’un coma fébrile avec signes méningés.

Une tomodensitométrie cérébrale doit être demandée en cas de coma avec signes neurologiques, coma fébrile, coma de cause non évidente.
N.B. : il est fondamental que l’examen soit pratiqué sans injection de produit de contraste, afin de ne pas masquer les signes d’une éventuelle hémorragie méningée.
L’électroencéphalogramme présente certains intérêts
  • intérêt diagnostique : épilepsie, comas métaboliques, ou comas de cause indéterminée
  • intérêt pronostique et de suivi évolutif : comas métaboliques, comas traumatiques
  • médico-légal, pour affirmer la mort cérébrale.

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5.1 - Syndromes topographiques hémisphériques
5.2 - Syndromes vasculaires cérébraux
5.3 - Syndrome d’hypertension intra-crânienne (HIC)
5.4 - Syndrome méningé
5.5 - Comas
5.6 - Ponction lombaire et prise de pression
5.7 - Epilepsie
5.8 - Electroencéphalographie
5.5.1 - Introduction : ce qu’il faut comprendre
5.5.2 - Exploration et  sémiologie (à retenir)