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5.2 - Syndromes vasculaires cérébraux
5.2.1 Introduction : ce qu’il est utile de comprendre
| Tableau 5 Territoires vasculaires corticaux | |
| Tableau 6 Territoires vasculaires corticaux et sous-corticaux (coupe horizontale) | |
| Tableau 7 Territoires vasculaires corticaux et sous-corticaux (coupe coronale) | |
La tomodensitométrie cérébrale et l’imagerie par résonance magnétique permettent d’attribuer un infarctus cérébral à l’atteinte d’une artère donnée, grâce à l’identification de la distribution anatomique de celle-ci. La connaissance des syndromes topographiques vasculaires a donc perdu, dans la majorité des cas, son intérêt de « localisation ». Elle reste toutefois utile dans une certain nombre de situations : les atteintes sous-tentorielles, pour lesquelles la tomodensitométrie cérébrale est souvent non contributif (mais pas l’imagerie par résonance magnétique) ; les cas où le scanner précoce (les 24 à 48 premières heures) peut être normal ; pour confronter les observations cliniques dans les cas où l’imagerie montrerait des lésions multiples. La sémiologie dépend du côté de la lésion (les variétés sont ici données pour des sujets droitiers) et de son étendue. 5.2.2 Infarctus sus-tentoriels
5.2.2.1 Introduction
Dans les infarctus sus-tentoriels, les signes cliniques sont retrouvés du côté controlatéral au siège de l’infarctus. Les formes bilatérales sont possibles, en particulier dans les infarctus cérébraux postérieurs (les deux artères naissent du tronc basilaire) et lorsque les deux cérébrales antérieures proviennent toutes deux de la même carotide interne. 5.2.2.2 Sémiologie : ce qu’il faut retenir
- territoire de l’artère cérébrale antérieure (ACA) :
- unilatéral : déficit à prédominance crurale controlatéral au côté de la lésion, syndrome frontal (qs), aphasie si la lésion est à gauche
- bilatéral : paraplégie, possibilité de syndrome frontal et de mutisme akinétique, au cours duquel le patient est éveillé mais ne parle pas et ne présente aucun mouvement spontané.
- territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM ou sylvienne) :
- infarctus sylvien superficiel antérieur (branches ascendantes antérieures) : hémiplégie à prédominance brachio-faciale, aphasie réduite de type Broca (lésion gauche) ± dysarthrie
- infarctus sylvien superficiel postérieur (branches postérieures temporo-pli courbe) : hémianopsie latérale homonyme, hémi-hypoesthésie ; à gauche aphasie fluente de type Wernicke ± apraxie idéomotrice ± acalculie ; à droite : syndrome de négligence visuo-spatiale ± hémiasomatognosie ± syndrome confusionnel (syndrome dit de l’hémisphère mineur)
- branches perforantes (infarctus ACM profond) : hémiplégie globale proportionnelle ; à gauche possibilité de dysarthrie ± trouble aphasique
- infarctus sylvien total : souvent troubles de la vigilance au début ; déficit sensitivo-moteur massif, déviation oculo-céphalique vers la lésion ; aphasie globale à gauche ; syndrome de l’hémisphère mineur à droite.
- territoire de l’artère cérébrale postérieure (ACP) :
- superficiel unilatéral : hémianopsie latérale homonyme controlatérale ; à gauche : troubles du langage prédominant sur la lecture.
- superficiel bilatéral : cécité corticale
- profond unilatéral (lésion thalamique) : hémi-hypoesthésie controlatérale à tous les modes,
- profond bilatéral : possibilité de syndrome amnésique de type korsakovien ± syndrome confusionnel
5.2.3 Infarctus sous-tentoriels
5.2.3.1 Introduction
Le syndrome alterne. La disposition des structures du tronc cérébral (nerfs crâniens, faisceau pyramidal, voies sensitives…) explique le développement des syndromes alternes : une lésion latéralisée entraine une atteinte d’un ou plusieurs nerfs crâniens et l’interruption de certaines voies qui parcourent longitudinalement le tronc cérébral. L’atteinte des nerfs crâniens est directe et indique le côté et le niveau de la lésion ; en revanche les signes d’atteinte des voies longues intéressent l’hémicorps opposé à la lésion : syndrome pyramidal, syndromes sensitifs, sont croisés. 5.2.3.2 Sémiologie : ce qu’il faut retenir
- territoire du tronc basilaire (TB)
- infarctus pédonculaire :
- latéral (syndrome de Weber) : paralysie du III ipsilatérale, hémiplégie controlatérale
- dorsal (calotte pédonculaire) (syndrome de Parinaud) : paralysie de la verticalité du regard et de la convergence
- infarctus protubérantiel :
- unilatéral : syndrome de Millard-Gübler (VII périphérique ipsilatéral, hémiplégie contro-latérale respectant la face) ; syndrome de Foville (idem avec VI ipsilatéral, déviation des yeux vers l’hémiplégie, paralysie de la latéralité vers la lésion)
- bilatéral locked-in syndrome : quadriplégie, atteinte bilatérale des VI et VII mutisme, mais vigilance normale. Seuls les mouvements de verticalité sont épargnés
- territoire de l’artère vertébrale (AV)
- infarctus bulbaire :
- latéral : syndrome de Wallenberg caractérisé par des céphalées postérieures et un vertige rotatoire ; signes ipsi-latéraux à la lésion : anesthésie du V, paralysie de l’hémivoile (nasonnement), de l’hémipharynx (troubles de la déglutition), de la corde vocale (dysphonie, voix bitonale), hémisyndrome cérébelleux à prédominance statique et signe de Claude-Bernard-Horner ; hémianesthésie thermo-algique respectant la face du côté opposé à la lésion.
- médian : atteinte directe du XII, hémiplégie croisée respectant la face
- infarctus cérébelleux : atteinte de l’artère vertébrale ou de sa branche principale l’artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) : céphalées postérieures, vertiges, vomissements, syndrome cérébelleux ipsilatéral et nystagmus.
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