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Sémiologie : neurologie

Table des matières

Objectifs de l’enseignement de sémiologie neurologique

1 - Plan de l’examen neurologique

2 - Sémiologie analytique

3 - Les grands syndromes

4 - Sémiologie cognitive

5 - Les syndromes encéphaliques


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 4 - Sémiologie cognitive

 

4.2 - Comportement et ses troubles

 

Le comportement d’un individu peut être défini comme l’ensemble de ses réactions observables assurant son adaptation à un contexte donné.

4.2.1 Introduction : ce qu’il est utile de comprendre

La régulation du comportement chez l’homme comporte schématiquement 3 niveaux dont la perturbation peut générer des troubles comportementaux :

  1. niveau neuropsychologique : il existe une interaction entre les systèmes d’éveil et d’attention non-sélective (système réticulaire ascendant, projections thalamiques), et sélective (régions associatives secondaires et tertiaires, en particulier pariétales droites) ; systèmes contrôlant la motivation (hypothalamus et système limbique) ; systèmes d’évaluation et d’anticipation (lobes frontaux, système limbique) ; systèmes de programmation et de surveillance des réponses (lobes frontaux).
  2. niveau biochimique : une régulation très complexe, biochimique et hormonale, vient moduler l’action des structures précédemment citées. Des perturbations comportementales peuvent donc résulter d’une altération globale du métabolisme (hyponatrémie, hypoglycémie) ou d’un dysfonctionnement spécifique d’un ou plusieurs systèmes de neuromédiateurs ou neuro-modulateurs. Ces altérations peuvent être la conséquence directe de lésions cérébrales ou bien être primitives dans certaines maladies psychiatriques (schizophrénie, psychose maniaco-dépressive…).
  3. niveau symbolique : c’est le niveau spécifique de ce qui fait la particularité d’un individu, sa « personnalité » propre, faite de schémas de comportement acquis sous la dépendance de facteurs familiaux, culturels et de la régulation sociale.

4.2.2 Exploration

Examen d’un patient présentant des troubles du comportement :

Interrogatoire du patient et/ou de l’entourage
Outre les données anamnestiques indispensables, la prise de médicaments, d’alcool ou de drogues, les pathologies connues (en particulier psychiatriques), le mode d’installation et d’évolution des troubles, les symptômes généraux, neurologiques ou psychiatriques d’accompagnement.
Examen du comportement lui-même
  • le niveau d’activité générale : hyperactivité avec ou sans but cohérent, activité compulsive stéréotypée ; ou, au contraire, réduction de l’activité par défaut d’initiative ou ralentissement idéomoteur.
  • évaluation du degré d’autonomie : préciser le degré d’autonomie dans et au dehors du domicile, degré de participation à la gestion de la vie quotidienne (courses, entretien du domicile…) et à la gestion des affaires administratives et financières, niveau d’initiative pour les gestes simples de la vie (habillage, hygiène, alimentation…).
  • le désir de communiquer du patient et débit (mutisme, logorrhée).
  • analyse de l’état affectif et des traits psychopathologiques : richesse ou pauvreté de l’expression émotionnelle, évaluation de l’humeur (axe euphorie-dépression), indifférence - hostilité, délire, hallucinations, crises clastiques, familiarité excessive, désinhibition.
  • évaluation des conduites sociales : niveau d’activité professionnel ou familial, degré d’initiative, niveau de respect des conventions sociales, vie sexuelle, conduites sphinctériennes.
  • dans ce cadre plus que dans tout autre, les données de l’examen sont fortement sujettes à caution : le patient, du fait de son état, peut ne pas être fiable, mais aussi l’entourage, dont le désarroi, l’inquiétude peuvent obérer l’objectivité.
Examen neuropsychologique
  • Compte tenu de la fréquence des troubles secondaires aux lésions frontales, la recherche d’éléments d’un syndrome frontal est un temps essentiel de l’examen (cf. syndrome frontal, section 4.2.3.1).
  • Evaluation des capacités intellectuelles, de raisonnement et de jugement. Elles permettent l’analyse des données de problèmes ou de situations plus ou moins complexes et de mener à bien toutes les étapes successives nécessaires à leur résolution.
    L’évaluation doit comporter des épreuves de complexité croissante :
    • résolution de problème de similitudes : qu’y a-t-il de commun entre une pomme et une banane ? (fruits) ; … un train et un avion (moyens de transport) ; une récompense et une punition (sanctions).
    • résolution de problème de différences : en quoi un mensonge et un oubli diffèrent-ils ? (un volontaire, l’autre pas), … un canal et une rivière (l’un est artificiel, l’autre naturel).
    • analyse de proverbes : expliquer ce que veut dire « pierre qui roule etc… » ou bien « rien ne sert de courir etc… »
    • résolution de problèmes mathématiques simples comportant des étapes de résolution : comment répartissez-vous 18 livres sur 2 étagères de façon à ce que celle du dessus en comporte 2 fois plus que l’autre ?…)
    • critique de problèmes ou d’histoires absurdes : vous payez 3 kilos de tomates à 8 F. le kilo avec 20 F, combien vous doit-on de monnaie ?
    • analyse de stratégies : vous arrivez dans une ville que vous ne connaissez pas mais dans laquelle habitent des amis dont vous n’avez ni l’adresse ni le téléphone. Comment faites-vous pour les retrouver ?
    • analyse « in vivo » : interrogatoire de l’entourage permettant d’évaluer la capacité de résolution des situations sociales et des problèmes de la vie quotidienne.

    Dans tous les cas, il convient de rapporter la qualité des réponses au niveau culturel antérieur.
Examen neurologique
  • Évaluation du niveau de vigilance
  • Recueil des signes neurologiques témoignant d’une atteinte du fonctionnement cérébral, en distinguant ceux qui témoignent d’une atteinte diffuse, ou au contraire focale.

Les conditions de l’examen peuvent être très diverses :
  • pathologie neurologique connue : le problème est de faire la part de ce qui est directement la conséquence des lésions cérébrales et de ce qui revient à un trouble psychologique réactionnel.
  • pas de pathologie connue et trouble comportemental au premier plan : il faudra alors distinguer un trouble psychiatrique pur d’un trouble d’origine organique, dont il faudra préciser la cause neurologique ou autre. C’est la reconnaissance d’un facteur organique causal qui permet cette discrimination.

Examen général :
  • mesure des paramètres physiques (pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire)
  • évaluation de l’hydratation avec contrôle biologique si nécessaire
  • recherche de signes de toxicomanie ou d’éthylisme

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4.1 - Parole et langage
4.2 - Comportement et ses troubles
4.3 - Fonctions mnésiques
4.4 - Praxies
4.5 - Gnosies
4.2.1 - Introduction : ce qu’il est utile de comprendre
4.2.2 - Exploration
4.2.3 - Sémiologie : les syndromes (à retenir)