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Sémiologie : neurologie
Objectifs de l'enseignement de sémiologie neurologique
1 - Plan de l'examen neurologique
5 - Les syndromes encéphaliques
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traduction HTML V2.4
V. Morice
Chapitre 3 - Les grands syndromes |
3.6 - Nerfs crâniens
3.6.5 Le nerf trijumeau (V)
3.6.5.1 Introduction : ce qu'il faut comprendre
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| Figure 9 Innervation sensitive de la face |
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| Figure 10 Innervation sensitive du pharynx |
Le V est un nerf mixte. Le contingent sensitif innerve la face et le contingent moteur les muscles masticateurs.
- Le V sensitif est formé des trois branches sensitives V1,V2, V3 (voir figures 9 et 10).
- Le V1 ou ophtalmique de Willis est formé de la réunion des nerfs nasal, frontal et lacrymal. La zone innervée par le V1 comprend le front, la région orbitaire, la cornée, la région temporale supérieure et antérieure, la racine du nez et la muqueuse nasale.
- Le V2 ou maxillaire supérieur reçoit des téguments de la lèvre supérieure, de la joue, de la paupière inférieure, de la région temporale, des gencives, de la cloison des fosses nasales, du palais et des 2/3 antérieurs du rhino-pharynx et de la muqueuse du sinus maxillaire.
- Le V3 ou nerf maxillaire inférieur reçoit des téguments de la tempe, du menton, des dents et gencives de la mâchoire inférieure, des 2/3 antérieurs de la langue et de la muqueuse buccale et des joues.
La face est donc innervée presque entièrement par le nerf trijumeau à l'exception de « l'encoche masséterine » à l'angle de la mâchoire inférieure innervée par C2. - Le V moteur innerve les muscles masticateurs : temporal, masséter, ptérygoïdien.
3.6.5.2 Exploration
- L'examen de la sensibilité comporte non seulement l'examen des différentes sensibilités thermique, douloureuse, tactile des téguments innervés par le V sensitif, mais aussi la sensibilité cornéenne, la sensibilité des 2/3 antérieurs de la face de la langue, des gencives et de la face interne des joues.
- L'examen de la motricité se recherche par la contraction massétérine à la mastication, en demandant au sujet de serrer les mâchoires sur un abaisse langue, du côté paralysé l'examinateur peut aisément retirer l'abaisse langue. En cas d'atteinte unilatérale, lorsque l'on demande au sujet d'ouvrir la bouche, on peut observer une déviation du menton vers le côté paralysé (bouche oblique ovalaire).
3.6.5.3 Sémiologie (à retenir)
La symptomatologie subjective des atteintes sensitives du V se manifeste essentiellement par des douleurs.
La névralgie essentielle du trijumeau est caractérisée par la survenue de salves douloureuses très brèves, répétitives, en éclair, séparées entre elles par quelques secondes, la durée complète de la crise est variable (1/4 heures à plusieurs heures). Ces crises sont souvent déclenchées par l'attouchement d'une zone limitée du V (« zone gâchette »). Il n'y a pas de déficit sensitif objectif.
Cette forme typique réalise la névralgie essentielle, les formes continues ou accompagnées de déficit sensitif doivent faire rechercher une cause sous-jacente.
3.6.6 Le nerf facial (VII)
3.6.6.1 Introduction : ce qu'il est utile de comprendre
Il est formé de deux racines :
- Une motrice, la plus volumineuse, ou VII proprement dit, innervant tous les muscles peauciers de la face et du cou.
- Une sensitive, sensorielle et secrétoire, le VII bis ou intermédiaire de Wrisberg.
Le noyau du nerf facial moteur est situé dans la partie latérale du tegmentum pontique. Les fibres motrices émergent à la face antérieure du pont en avant du VIII. Le nerf chemine ensuite dans l'angle ponto-cérebelleux en dedans du nerf auditif. Il pénètre dans le rocher par le conduit auditif interne, accompagné du VII bis, du VIII et de l'artère auditive.
Dans le rocher le nerf facial décrit un trajet en baïonnette, comprenant trois segments : labyrinthique (comprenant le ganglion géniculé), tympanique et mastoïdien.
Le nerf facial émerge du crâne par le trou stylo-mastoïdien, dans la parotide il donne ses branches terminales qui innervent tous les muscles peauciers de la face à l'exception du releveur de la paupière supérieure.
L'intermédiaire de Wrisberg (VII bis) est constitué de fibres végétatives parasympathiques et de fibres sensitives.
La fonction végétative du facial est assurée par le grand nerf pétreux superficiel et la corde du tympan (glandes lacrymales et salivaires). La zone sensitive correspond à la zone de Ramsay-Hunt (tympan, paroi postérieure du conduit auditif externe et conque du pavillon de l'oreille) et la sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue.
3.6.6.2 Exploration
On recherche une asymétrie de la face au repos, lors de la mimique spontanée et sur ordre (gonfler les joues, froncer les sourcils, fermer les yeux).
Le VII bis s'explore par l'étude des sécrétions lacrymales et salivaires, l'étude du goût des 2/3 antérieurs de la langue (à l'aide de solutions sucrée, salée, amère, acide), et l'étude de la sensibilité dans la zone de Ramsay-Hunt.
3.6.6.3 Sémiologie : ce qu'il faut retenir
L'atteinte unilatérale et totale du nerf facial est facile à reconnaître. Tous les muscles de la face sont paralysés. Au repos l'asymétrie est frappante, les rides du front et le pli naso-génien sont effacés. La commissure labiale est abaissée du côté paralysé, la bouche déviée du côté sain. La fente palpébrale est largement ouverte et le clignement est aboli. La paralysie s'accentue lors de la mimique et du mouvement volontaire.
La fermeture des paupières est impossible du côté paralysé, tandis que le globe oculaire se déplace en haut et en dehors : c'est le signe de Charles Bell. Le réflexe cornéen est aboli, mais la sensibilité cornéenne est normale.
Il existe parfois une hyperacousie, une agueusie des 2/3 antérieurs de la langue.
L'exemple le plus typique est représenté par la paralysie faciale dite « a frigore ».
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