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Sémiologie : neurologie

Table des matières

Objectifs de l’enseignement de sémiologie neurologique

1 - Plan de l’examen neurologique

2 - Sémiologie analytique

3 - Les grands syndromes

4 - Sémiologie cognitive

5 - Les syndromes encéphaliques


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 3 - Les grands syndromes

 

3.6 - Nerfs crâniens

3.6.4 - Oculomotricité, nerfs III, IV et VI

 

3.6.4.1 Introduction : ce qu’il faut comprendre

  • Le III ou moteur oculaire commun.
    C’est un nerf moteur qui innerve le releveur de la paupière supérieure, les muscles oculomoteurs à l’exception du droit externe et du grand oblique et par ses fibres parasympathiques le constricteur de l’iris et la partie annulaire du muscle ciliaire.
    Ses noyaux d’origine sont situés dans les pédoncules cérébraux. Ils sont formés de trois groupes cellulaires : les noyaux latéraux qui assurent l’innervation de la musculature extrinsèque de l’œil, les noyaux d’Edinger-Westphal qui assurent l’innervation intrinsèque et les noyaux médians qui assurent aussi une partie de la musculature extrinsèque.
    A partir de ces noyaux, les fibres se dirigent vers le sillon inter-pédonculaire d’où elles émergent en formant le tronc du nerf. Il pénètre dans la paroi externe du sinus caverneux, passe dans la fente sphénoïdale et pénètre dans la cavité orbitaire en passant dans l’anneau de Zinn.
  • Le IV ou nerf pathétique.
    Nerf moteur qui assure l’innervation du muscle grand oblique.
    Son noyau d’origine est situé juste en dessous du III, il émerge du tronc cérébral entre les deux tubercules quadrijumeaux postérieurs, il croise la ligne médiane, contourne le tronc cérébral, gagne la paroi externe du sinus caverneux pour gagner l’orbite en passant dans la fente sphénoïdale.
  • Le VI ou nerf oculomoteur externe.
    Nerf moteur, innervant le droit externe, son noyau d’origine est situé au niveau de la protubérance, il émerge à la partie interne du sillon bulbo-protubérantiel, il pénètre dans le sinus caverneux au contact de la carotide interne, traverse la fente sphénoîdale pour pénétrer dans l’orbitre et innerve le muscle droit externe.
  • La motilité oculaire extrinsèque de chaque globe oculaire est assurée par six muscles :
    • Le droit externe qui déplace le globe en dehors (VI).
    • Le droit interne qui déplace le globe en dedans, le droit supérieur et le petit oblique qui déplacent le globe vers le haut, le droit inférieur qui déplace le globe vers le bas (III).
    • Le muscle grand oblique déplace le globe vers le bas avec en plus une adduction et rotation interne du globe (IV).

    Les déplacements du regard impliquent une coordination des deux yeux. L’organisation des mouvements conjugués verticaux et horizontaux des yeux est complexe. Elle met en jeux les aires oculo-motrices frontales et occipitales, de région particulière du tronc cérébral où se condensent ces fibres réunissant ces aires corticales aux noyaux oculomoteurs, enfin la bandelette longitudinale postérieure dont les fibres mettent en relation les noyaux oculomoteurs entre eux et avec les noyaux vestibulaires.
  • La motilité oculaire intrinsèque est jugée sur le diamètre de la pupille, qui dépend de deux contrôles.
    • Le système parasympathique qui assure la constriction de la pupille et joue un rôle majeur dans le réflexe photomoteur. Celui-ci a pour voie afférente des fibres qui cheminent dans les voies optiques jusque dans la région pré-tectale. Les stimulations recueillies sur une rétine sont transmises aux deux III et les deux pupilles se contractent (réflexe consensuel).
    • Le système sympathique assure la dilatation de la pupille. Les centres médullaires sympathiques sont situés dans la moelle cervicale et dorsale de C8 à D1.

3.6.4.2 Exploration

Motilité des paupières
Etude de chaque œil séparément, puis ensemble, en demandant au sujet de suivre le doigt de l’examinateur ou sur ordre.
C’est au mieux en milieu spécialisé que l’on pourra apprécier la paralysie oculomotrice par le test au verre rouge et par le test de Lancaster.
Motilité oculaire intrinsèque
Examen du diamètre pupillaire, que l’on peut mesurer. Etude des modifications pupillaires lors de l’éclairage de l’œil (réflexe photomoteur) et lors de l’accommodation convergence. Le réflexe consensuel est le myosis de la pupille controlatérale, provoqué par l’éclairage de la pupille homolatérale (il permet d’apprécier l’intégrité de l’arc réflexe photomoteur).

3.6.4.3 Sémiologie (à retenir)

Motilité des paupières
La chute de la paupière supérieure est appelée ptosis.
Motilité oculaire extrinsèque
Nous nous limiterons aux signes et symptômes correspondant aux atteintes de la motilité extrinsèque et intrinsèque des nerfs oculomoteurs sans aborder les troubles liés aux paralysies dites de fonction (troubles des mouvements conjugués des yeux).
Le symptôme majeur du trouble oculomoteur est la diplopie et le signe correspondant en est le strabisme.
Paralysies des muscles oculomoteurs
La diplopie : c’est la vision double, horizontale, verticale ou oblique, s’exagérant quand l’œil est maintenu dans une direction où le muscle atteint est en action. Elle disparaît en vision monoculaire.
Le mode d’installation et évolutif d’une diplopie est un élément indispensable au diagnostic.
Le strabisme : c’est la perte du parallélisme des globes oculaires. Déviation en dehors (strabisme divergent) ou en dedans (strabisme convergent).
Paralysie du III :
Complète, elle donne lieu à :
  • Un ptosis
  • Une diplopie verticale ou oblique
  • Un strabisme divergent
  • L’impossibilité de déplacer l’œil en dedans, en haut et en bas
  • Une mydriase paralytique associée à une paralysie de l’accommodation.
    La paralysie est souvent incomplète donnant lieu soit à une atteinte extrinsèque partielle soit à une atteinte intrinsèque isolée.
Troubles de la motilité pupillaire
On appelle mydriase une dilatation pathologique de la pupille et myosis un rétrécissement.
  • Mydriase paralytique : la pupille ne réagit pas quelle que soit la stimulation (réflexe photomoteur direct aboli), en revanche la stimulation rétinienne du côté paralysé entraîne une réaction de constriction controlatérale pupillaire (réflexe photomoteur consensuel conservé).
  • Une mydriase bilatérale non réactive est souvent due à une atteinte rétinienne ou du nerf optique.

Le signe d’Argyll-Robertson est défini par l’association d’une abolition du réflexe photomoteur et la conservation de l’accommodation convergence. Un myosis bilatéral et une irrégularité pupillaire sont souvent associés. Ce signe est classiquement très évocateur de syphilis nerveuse (syphilis tertiaire), laquelle redevient d’actualité en raison de sa fréquente association au SIDA. Cependant, il peut être rencontré dans d’autres affectations, le diabète notamment.
Le signe de Claude Bernard-Horner associe un myosis, un rétrécissement de la fente palpébrale et une énophtalmie (diminution de la saillie normale du globe oculaire). Il correspond à une atteinte sympathique pupillaire homolatérale aux symptômes.
Il peut s’observer dans certaines atteintes du thalamus, du tronc cérébral, dans les atteintes radiculaires, ou dans les atteintes du symphatique cervical.

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3.1 - Syndromes moteurs périphériques
3.2 - Syndrome moteur central
3.3 - Troubles de l’équilibre
3.4 - Syndromes sensitifs
3.5 - Sémiologie sphinctérienne
3.6 - Nerfs crâniens
3.6.1 - Introduction
3.6.2 - Le nerf olfactif (I)
3.6.3 - Le nerf optique (II) et la vision
3.6.4 - Oculomotricité, nerfs III, IV et VI
3.6.5 - Le nerf trijumeau (V)
3.6.6 - Le nerf facial (VII)
3.6.7 - Le nerf auditif (VIII)
3.6.8 - Le nerf glosso-pharyngien (IX)
3.6.9 - Le nerf pneumogastrique (X)
3.6.10 - Le nerf spinal (XI)
3.6.11 - Le nerf grand hypoglosse (XII)
3.6.4.1 - Introduction : ce qu’il faut comprendre
3.6.4.2 - Exploration
3.6.4.3 - Sémiologie (à retenir)