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Sémiologie : neurologie

Table des matières

Objectifs de l’enseignement de sémiologie neurologique

1 - Plan de l’examen neurologique

2 - Sémiologie analytique

3 - Les grands syndromes

4 - Sémiologie cognitive

5 - Les syndromes encéphaliques


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 3 - Les grands syndromes

 

3.5 - Sémiologie sphinctérienne

 

3.5.1 Introduction

La recherche ou la constatation puis l’analyse des troubles sphinctériens constituent toujours une étape sémiologique importante au cours de l’examen clinique. Ils sont fréquents au cours de l’évolution de la majorité des affections neurologiques, ce qui témoigne des différents niveaux d’organisation du contrôle neurologique vésico-sphinctérien. Les troubles vésico-sphinctériens peuvent révéler une affection neurologique, particulièrement lésion du cône terminal (centres dorso-lombaires et centres sacrés) et de la queue de cheval, mais également à d’autres niveaux (médullaire : sclérose en plaques ; régions sous-corticales : syndromes extra-pyramidaux ; niveau cortical : tumeurs frontales).

3.5.2 Rappel anatomophysiologique

Image vessie550.jpg
Figure 4 Circuits neurologiques du contrôle vésico-sphinctérien

3.5.2.1 Les centres médullaires

Les centres médullaires sacrés S2-S3-S4 sont les centres mictionnels principaux. Ils sont capables d’organiser à eux seuls un cycle miction-continence, même en cas d’interruption médullaire sus-jacente.

Les appareils vésico-sphinctérien et recto-anal fonctionnent en relation étroite, ce qui est d’une grande importance pour la conduite des soins.

Les centres mictionnels dorso-lombaires interviennent chez le sujet normal en synergie avec les centres sacrés. Leur rôle dans la miction est minime. Ils assurent une partie de la continence passive, mais seulement en complément de la structure anatomique et des propriétés biomécaniques de l’appareil vésico-sphinctérien et du plancher périnéal.

3.5.2.2 Les centres encéphaliques

Les centres frontaux (aires 6, 8, 9, 24) interviennent dans le recueil et l’analyse des informations sensitives issues de l’appareil vésico-sphinctérien : absence de déformation de la sensation de besoin en cas de lésion frontale, puis dans l’établissement du programme mictionnel, enfin dans l’exécution proprement dite du programme soit de miction soit de continence. Une exécution perturbée peut aboutir à une dysréflexie : hyperréflexie ou aréflexie, source d’incontinence ou de rétention aiguë des urines.

3.5.2.3 Les connexions périphériques

Image coord_ves_sphinct.jpg
Figure 5 Circuits neurologiques de la coordination vésico-sphinctérienne

Les voies sensitives cheminent dans les nerfs hypogastriques, pelviens et honteux interne, sans systématisation particulière. Les fibres de gros calibre véhiculent des informations pour les réflexes médullaires sacrés et médullo-pontiques. Les fibres de petit calibre (fibres C) véhiculent les sensations douloureuses. On ne sait pas comment sont véhiculées exactement les différentes sensations du besoin d’uriner : besoin habituel, besoin impérieux, besoin imminent, besoin douloureux.

Les voies motrices sont bien différenciées. La voie sympathique prend naissance au niveau de la fonction médullaire dorso-lombaire, au niveau de la colonne sympathique en torsade de Laruelle. Elle fait relais dans les ganglions sympathiques juxta-vertébraux, constitue les nerfs hypogastriques, se termine dans la région cervico-uréthrale (fibres motrices alpha) et au niveau du détrusor (fibres motrices bêta). La voie parasympathique prend naissance au niveau de la moelle sacrée (segment S2-SSS3-S4-S5). C’est le centre mictionnel principal (Budge : S3 et Kupressof : S4). Le relais ganglionnaire est juxta-vésical dans le plexus pelvien. La voie post-ganglionnaire est ici courte ; elle se termine de façon variable, soit dans des ganglions intramuraux du détrusor, soit sur les fibres musculaires lisses. La voie somatique prend classiquement naissance au niveau S4, en réalité plus vraisemblablement S2, l’innervation des muscles pelviens s’étend sur plusieurs métamères (S2-S5). Elle est le plus souvent latéralisée mais peut être bilatérale (comme d’ailleurs celle du détrusor et du sphincter strié). Les racines sacrées antérieures s’unissent pour constituer les nerfs honteux internes dont les branches collatérales et terminales innervent les muscles pelvi-périnéaux.

3.5.3 Continence-miction (à retenir)

Le volume mictionnel varie de 250 ml pour un besoin habituel à environ 600 ml pour un besoin impérieux ; il est un peu plus grand chez les femmes. La miction habituelle est obtenue lorsque la sensation de besoin a été intégrée au niveau cortical, les centres mictionnels encéphaliques lèvent les influences inhibitrices qu’ils exercent sur les structures sous-jacentes et envoient également une volée d’influx facilitateur ; l’activité des centres médullaires aboutit à une contraction du détrusor, une ouverture du col vésical, un relâchement du sphincter strié uréthral et de tout ou partie du plancher périnéal. On discute toujours de la chronologie exacte de ces différents événements ; les contractions systoliques du détrusor se produisent jusqu’à la vidange complète. La miction se termine par la vidange uréthrale et un reflux intravésical de quelques millilitres d’urine ; le sphincter strié se ferme le premier, puis le col vésical.

La miction peut être interrompue par une contraction volontaire des muscles périnéaux et abdominaux, de même qu’il est possible de la déclencher en l’absence d’une sensation de besoin par une poussée diaphragmatique, une contraction des abdominaux, un relâchement des muscles périnéaux, et même peut-être par une contraction volontaire du détrusor, enfin toute une série de facteurs de facilitation qui sont utilisés en rééducation : tapotement sus-pubien, bruit de l’eau qui coule, position privilégiée, etc.

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3.1 - Syndromes moteurs périphériques
3.2 - Syndrome moteur central
3.3 - Troubles de l’équilibre
3.4 - Syndromes sensitifs
3.5 - Sémiologie sphinctérienne
3.6 - Nerfs crâniens
3.5.1 - Introduction
3.5.2 - Rappel anatomophysiologique
3.5.3 - Continence-miction (à retenir)
3.5.4 - Bilan clinique (à retenir)
3.5.5 - Explorations complémentaires
3.5.6 - Classification simplifiée des troubles vésico-sphinctériens (à retenir)
3.5.2.1 - Les centres médullaires
3.5.2.2 - Les centres encéphaliques
3.5.2.3 - Les connexions périphériques