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Sémiologie : neurologie

Table des matières

Objectifs de l’enseignement de sémiologie neurologique

1 - Plan de l’examen neurologique

2 - Sémiologie analytique

3 - Les grands syndromes

4 - Sémiologie cognitive

5 - Les syndromes encéphaliques


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 3 - Les grands syndromes

 

3.5 - Sémiologie sphinctérienne

3.5.5 - Explorations complémentaires

 

3.5.5.1 Urographie intraveineuse et autres techniques radiographiques

L’urographie intraveineuse est indispensable au bilan vésico-sphinctérien et à la surveillance de son équilibre ; sur les temps néphrographiques, elle permet d’apprécier la valeur de la fonction rénale en pratiquant des clichés minutés, la taille et la forme des reins, l’état du parenchyme rénal (atrophie éventuelle) et des voies excrétrices (normales, hypotoniques, dilatées) ; sur les temps cystographiques elle permet d’apprécier la capacité vésicale, l’état du détrusor (normal, épaissi, diverticulaire), l’aspect des sphincters interne et externe sur les clichés permictionnels (qualité de l’ouverture du sphincter strié en particulier), la présence éventuelle d’un reflux vésico-urétéral ou uréthro-prostatique, l’existence ou non d’un résidu post-mictionnel et son volume que l’on compare à celui de la miction effectuée. On recherche également de façon systématique une lithiase éventuelle, parenchymateuse rénale ou prostatique et/ou des voies urinaires. La périodicité des examens radiographiques est fonction de l’équilibre vésico-sphinctérien lui-même ; il est nécessaire de pratiquer cependant un contrôle tous les ans ou tous les deux ans, car il est des complications urologiques qui ne sont visibles au début que sur l’urographie intraveineuse (reflux, déformation du détrusor, etc).

L’échographie rénale et vésicale est actuellement un élément fiable de surveillance urologique : lithiase, déformation du détrusor, hypertrophie prostatique, tumeur vésicale. L’appréciation du résidu post-mictionnel reste cependant imprécise dans les cas précisément où les mesures sont les plus utiles, comme par exemple les vessies neurologiques déformées.

L’échographie rénale et vésicale est actuellement un élément fiable de surveillance urologique : lithiase, déformation du détrusor, hypertrophie prostatique, tumeur vésicale. L’appréciation du résidu post-mictionnel reste cependant imprécise dans les cas précisément où les mesures sont les plus utiles, comme par exemple les vessies neurologiques déformées.

Les autres techniques radiographiques : cysto-uréthrographie mictionnelle, uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle, sériographie ou radio-cinéma permictionnel sont très utiles dans des circonstances cliniques particulières lorsque l’urographie intraveineuse n’a pas fourni de renseignements satisfaisants sur l’état ou le fonctionnement de l’appareil vésico-sphinctérien. C’est bien souvent dans ces cas qu’il est nécessaire de partiquer un contrôle endoscopique.

3.5.5.2 Cystomanométrie

L’étude des pressions intravésicales par cystomanométrie est souvent utile pour le bilan et la conduite de la rééducation vésicale ; le remplissage est obtenu à l’aide d’une sonde endo-uréthrale de petit calibre ou d’un cathéter sus-pubien qui permet de mieux étudier, éventuellement, les événements uréthraux contemporains.

La fonction sensitive du détrusor est étudiée sur le type des besoins d’uriner, ou de la sensibilité vésicale,  qui apparaissent au cours du remplissage, avec les volumes correspondants.

La fonction motrice est appréciée par le tonus de base jugé au début du remplissage ; l’activité spontanée du détrusor, qui concerne l’étude de l’évolution des contractions pendant le remplissage (moment de survenue, fréquence, progression) ; la réflectivité qui traduit le comportement du détrusor lors des stimulations réflexes (toux, paroles, percussion ou massage sus-pubien, test à l’eau glacée qu’il faut manier avec prudence) ; la contractilité qui désigne le chiffre maximal des pressions obtenues ; la qualité de la commande mictionnelle qui est jugée sous ses deux aspects : possibilité d’inhibition et de déclenchement du « réflexe mictionnel ».

D’autres techniques urodynamiques peuvent être nécessaires :

  • La cystosphinctérométrie qui associe à l’étude des pressions vésicales celles des pressions uréthrales au moyen de la même sonde.
  • Le profil de pressions uréthrales, ou actuellement uréthro-vésicales, pour lesquelles les sondes à microcapteurs semblent donner les résultats les plus fidèles, car elles permettent d’éviter les perfusions uréthrales qui sont la source de nombreuses difficultés d’interprétation.
  • La débimétrie urinaire qui mesure le débit instantané et reconstitue une courbe caractéristique.
  • L’instantané mictionnel qui est la mesure couplée des pressions vésicales et abdominales au débit urinaire et de l’électromyographie du sphinter anal.

3.5.5.3 Electromyographie des sphincters

L’électromyographie des sphincters anal et uréthral permet de reconnaître un sphinter normal, un trouble de la commande d’origine centrale et une lésion neurogène périphérique. Elle a aussi un grand intérêt quand elle est couplée à la cystométrie, pour le bilan et la rééducation des dysfonctionnements vésico-sphinctériens qui sont ainsi parfaitement visualisés. Un bilan neurophysiologique plus complet (potentiels évoqués, latences sacrées, vitesse de conduction...) est utile particulièrement quand la nature neurologique des troubles mictionnels n’apparaît pas clairement. Un bilan normal exclut toute participation neurologique.

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3.1 - Syndromes moteurs périphériques
3.2 - Syndrome moteur central
3.3 - Troubles de l’équilibre
3.4 - Syndromes sensitifs
3.5 - Sémiologie sphinctérienne
3.6 - Nerfs crâniens
3.5.1 - Introduction
3.5.2 - Rappel anatomophysiologique
3.5.3 - Continence-miction (à retenir)
3.5.4 - Bilan clinique (à retenir)
3.5.5 - Explorations complémentaires
3.5.6 - Classification simplifiée des troubles vésico-sphinctériens (à retenir)
3.5.5.1 - Urographie intraveineuse et autres techniques radiographiques
3.5.5.2 - Cystomanométrie
3.5.5.3 - Electromyographie des sphincters