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Sémiologie : neurologie

Table des matières

Objectifs de l’enseignement de sémiologie neurologique

1 - Plan de l’examen neurologique

2 - Sémiologie analytique

3 - Les grands syndromes

4 - Sémiologie cognitive

5 - Les syndromes encéphaliques


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 3 - Les grands syndromes

 

3.5 - Sémiologie sphinctérienne

3.5.4 - Bilan clinique (à retenir)

 

3.5.4.1 Catalogue mictionnel

Le catalogue mictionnel est le relevé du nombre des mictions et/ou des fuites par 24 h, diurnes et nocturnes, ainsi que de leur volume ; on y fait également figurer l’heure des mictions et des sensations de besoin d’uriner, le nombre de jets par miction, la durée des mictions, le volume des résidus post-mictionnels mesurés en cours de rééducation vésicale ou lors des contrôles périodiques. C’est un élément clinique très important dans le diagnostic, la rééducation et la surveillance des neurovessies car il permet, par son interprétation, une très bonne approche du fonctionnement de l’appareil vésico-sphinctérien.

La miction est dite « normale » quand elle est volontaire dans son déclenchement et sa retenue, confortable, c’est à dire peu fréquente, facile à déclencher, indolore, efficace, sans résidu post-mictionnel.

Les mictions anormales peuvent être regroupées, au point de vue sémiologique, dans les anomalies de la sensation de besoin d’uriner et du passage uréthral des urines, les incontinences et les dysuries.

3.5.4.2 Besoin d’uriner et sensibilité uréthale

L’interrogatoire s’enquiert de l’existence ou non d’une sensation de besoin d’uriner (diurne et nocturne) et de son type : besoin habituel vite oublié, besoin pressant avec un temps de sécurité (ou délai mictionnel) suffisant pour une continence sociale satisfaisante (une à plusieurs minutes), besoin impérieux avec temps de sécurité réduit à quelques secondes, besoin imminent suivi immédiatement d’une fuite.

Ces différentes sensations de besoin existent chez le sujet normal. En cas de dysfonctionnement vésico-sphinctérien d’origine neurologique, il est très habituel qu’une ou plusieurs d’entre elles disparaissent ; dans ces cas, la sensation de besoin peut être atténuée, déformée ou transformée. Le besoin est dit atténué lorsque, par exemple, un besoin impérieux ou imminent est perçu comme un besoin habituel, suivi d’une fuite très rapprochée ou immédiate : au maximum, la sensation de besoin d’uriner a disparu et la vessie n’est reconnue pleine que par la palpation sus-pubienne du globe vésical.

La sensation de besoin peut être intégrée à la présence d’une douleur vésicale, périnéale ou uréthrale ; elle est parfois remplacée par une vague sensation de pesanteur sus-pubienne, de distension colique, ou encore, particulièrement chez les tétraplégiques, par des signes mineurs d’hyperréflexie autonome : sueurs, frissons, pilo-érection, céphalées, contractures localisées.

La sensation du passage uréthral des urines peut être normale, atténuée, voire disparue, ou déformée par la présence de douleurs et/ou de dysesthésies ; ses modifications suivent habituellement celles de la sensation de besoin mais il existe des cas cliniques de dissociation dans l’intégration médullaire ou encéphalique de ces deux sensibilités.

3.5.4.3 Incontinences

Les incontinences urinaires, considérées comme des écoulements d’urine incontrôlés entre les mictions, ont des conséquences fondamentalement différentes selon que les fuites urinaires vident ou non complètement la vessie, c’est à dire que la synergie vésico-sphinctérienne est ou non conservée. Il est nécessaire de préciser : le nombre et le volume des fuites par 24 h, leur retentissement social et dans la vie courante, la valeur du résidu intravésical mesuré immédiatement après la fuite ou évaluée selon la méthode du résidu corrigé, la chronologie des fuites par rapport aux mictions si elles sont conservées, leur type (goutte à goutte ou en jet), les circonstances de survenue (lors des hyperpressions intra-abdominales de causes diverses ou de survenue spontanée), le type de sensibilité vésico-sphinctérienne qui les accompagne et la possibilité ou non d’un certain contrôle volontaire.

3.5.4.4 Dysuries

Les dysuries désignent les difficultés à l’évacuation des urines hors de la vessie. Les anomalies organiques ou fonctionnelles du déroulement de la miction peuvent se produire à son début, la dysurie est dite initiale : retard mictionnel qu’il est utile de chiffrer en secondes ou en minutes, difficultés du déclenchement avec nécessité de percussion ou d’appui sus-pubien, de poussée abdominale, etc, en chiffrant la durée et l’intensité des sollicitations ; au cours de son déroulement, la dysurie est dite intermédiaire : nombre de jets mictionnels, force, interruption éventuelle, durée et volume de la miction ; en fin de miction, la dysurie est dite terminale : nécessité d’une poussée abdominale ou d’une expression sus-pubienne pour compléter la vidange vésicale.

Les dysuries sont parfois difficiles à dépister dans les affections neurologiques acquises et surtout congénitales, quand il n’existe pas de vécu mictionnel antérieur pour servir de référence.

3.5.4.5 Examen périnéal

L’examen périnéal comporte l’examen neurologique du périnée ainsi que l’examen clinique des organes génito-urinaires.

L’examen neurologique du périnée apprécie :

  • la commande motrice et le tonus des muscles dépendant des métamères sacrés S2, S3, S4 et S5 éventuellement. La commande est appréciée de chaque côté séparément pour les releveurs de l’anus (S2, S3) en demandant au sujet d’effectuer des efforts d’inhibition mictionnelle ou de défécation puis de poussée ; le doigt intra-rectal apprécie la qualité de la contraction musculaire : normale, bonne, médiocre, mauvaise ou nulle. La commande est étudiée de la même façon mais de manière globale au niveau des muscles sphinctériens anaux (S3, S4). Le tonus est apprécié lors de l’introduction ou du retrait du doigt intra-rectal et sur la rapidité de la relaxation musculaire suivant une contraction : normal, augmenté ou diminué.
  • la réflectivité périnéale : normale, augmentée ou diminuée. Le réflexe bulbo-anal ou bulbo-caverneux (S3) est une contraction homolatérale des muscles bulbo-caverneux et sphinctérien anal en réponse à une stimulation nociceptive du gland. Le réflexe clitorido-anal est l’équivalent chez la femme ; le réflexe anal se recherche de trois façons : étirement du sphincter interne par un doigt intra-rectal, étirement du sphincter externe par étirement de la marge, stimulations nociceptives des métamères sacrés adjacents.
  • La sensibilité tactile discriminative, nociceptive, thermique dans les dermatomes correspondant aux métamères médullaires sacrés, ainsi que la sensibilité pallesthésique au niveau du sacrum, du coccyx et des ischions.

Le reste de l’examen neurologique cherche à préciser au mieux le ou les niveaux lésionnels de l’affection en cause et s’attache particulièrement à la sémiologie des métamères médullaires contrôlant les fonctions sphinctériennes ainsi qu’aux zones du contrôle encéphalique. Dans cette optique, l’examen neurologique des pieds est particulièrement soigneux car les centres de commande neurologique des pieds et des sphincters sont anatomiquement proches.

3.5.4.6 Examen général

L’examen général de tout handicapé neurologique doit être, bien entendu, systématique et nous ne ferons que rappeler brièvement l’importance, pour connaître l’équilibre vésico-sphinctérien et en suivre son évolution, des bilans cliniques : uro-génitaux : palpation des fosses lombaires et des organes génitaux externes et internes, à la recherche d’une anomalie préexistante (prolapsus utérin, adénome prostatique) qui peut être un obstacle à la rééducation vésicale, ou d’une complication loco-régionale (orchi-épididymite, pyélonéphrite…) ; proctologiques : à la recherche d’une anite, d’une fissure anale, de bourrelet hémorroïdaire voire de thrombose hémorroïdaire ou de fistules qui peuvent déséquilibrer très rapidement un appareil vésico-sphinctérien jusqu’alors parfaitement réglé ; cutanés et ostéo-articulaires ; mais aussi état général, possibilités fonctionnelles, réactions psychologiques diverses, etc, qui peuvent être autant de facteurs susceptibles de modifier la conduite de la rééducation vésicale.

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3.1 - Syndromes moteurs périphériques
3.2 - Syndrome moteur central
3.3 - Troubles de l’équilibre
3.4 - Syndromes sensitifs
3.5 - Sémiologie sphinctérienne
3.6 - Nerfs crâniens
3.5.1 - Introduction
3.5.2 - Rappel anatomophysiologique
3.5.3 - Continence-miction (à retenir)
3.5.4 - Bilan clinique (à retenir)
3.5.5 - Explorations complémentaires
3.5.6 - Classification simplifiée des troubles vésico-sphinctériens (à retenir)
3.5.4.1 - Catalogue mictionnel
3.5.4.2 - Besoin d’uriner et sensibilité uréthale
3.5.4.3 - Incontinences
3.5.4.4 - Dysuries
3.5.4.5 - Examen périnéal
3.5.4.6 - Examen général