Chapitre 3 - Les grands syndromes

3.3 - Troubles de l’équilibre

3.3.2 - Syndrome vestibulaire

3.3.2.1 Introduction

Impliqué dans le contrôle de l’équilibre, l’appareil vestibulaire est constitué : 1) de récepteurs vestibulaires situés dans le labyrinthe, et sensibles à la pesanteur et aux mouvements ; 2) du nerf vestibulaire qui chemine dans l’angle ponto-cérébelleux et gagne la protubérance ; 3) des noyaux vestibulaires situés sous le plancher du 4^ème ventricule.

3.3.2.2 Symptômes et signes (à retenir)

Symptômes

Le principal symptôme est le vertige : sensation de déplacement des objets autour du patient. La rotation peut se faire dans un des trois plans de l’espace, le plus souvent horizontal. Des bourdonnements d’oreille et des nausées peuvent y être associés. Plus rarement, il s’agit de sensations de latéro-pulsion ou d’instabilité à la marche.

Signes

Le nystagmus.

C’est une oscillation rythmique et conjuguée des globes oculaires. Il comporte deux secousses : l’une rapide, l’autre lente. En médecine, le sens du nystagmus est défini par celui de la secousse rapide : on dit que le nystagmus « bat » de ce côté-là. Le plan dans lequel s’effectue le nystagmus peut être horizontal, vertical, rotatoire, multiple.

La marche

Typiquement avec déviation unilatérale, elle se fait « en étoile » aux changements de position. Elle peut être pseudo-ébrieuse. Au maximum elle est impossible.

Signe de Romberg labyrinthique

Le patient étant debout, yeux fermés, talons joints, on observe de façon retardée une déviation latéralisée du corps. Cette manœuvre peut être sensibilisée si le patient, les membres inférieurs tendus, place ses index en face de ceux de l’examinateur : à l’occlusion des yeux on observe une déviation lente, retardée et latéralisée des index.

Syndromes

On distingue le syndrome vestibulaire périphérique, lié à une lésion des récepteurs ou du nerf et le syndrome vestibulaire central par atteinte des noyaux vestibulaires.

Syndrome vestibulaire périphérique

Il associe :

• des vertiges rotatoires intenses, accentués par les mouvements de la tête et s’accompagnant de nausées et de vomissements
• un nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire dont la secousse lente est dirigée du côté atteint
• une déviation des index vers le côté atteint
• un signe de Romberg latéralisé du côté atteint, voire une ataxie
• une atteinte cochléaire fréquente avec acouphènes, baisse de l’audition.

Syndrome vestibulaire central

Il est dysharmonieux en ce sens que :

• les vertiges sont flous : sensations vertigineuses
• le nystagmus est multiple, rotatoire ou vertical
• l’ataxie est multi-directionnelle, comme la déviation des index.

Les troubles auditifs sont absents ; les signes témoignant d’une atteinte des autres structures du tronc cérébral en revanche sont fréquents : atteinte des noyaux des nerfs crâniens, syndrome cérébelleux.