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Sémiologie : neurologie

Table des matières

Objectifs de l’enseignement de sémiologie neurologique

1 - Plan de l’examen neurologique

2 - Sémiologie analytique

3 - Les grands syndromes

4 - Sémiologie cognitive

5 - Les syndromes encéphaliques


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 3 - Les grands syndromes

 

3.1 - Syndromes moteurs périphériques

3.1.3 - Syndrome neurogène périphérique

 

3.1.3.1 Introduction

Clinique
Les atteintes des nerfs périphériques peuvent être :
  • limitées à un seul nerf : lésion tronculaire, mononeuropathie habituellement d’origine compressive.
  • l’atteinte limitée à une racine, lésion radiculaire souvent la conséquence d’un conflit discal au niveau vertébral.
  • l’atteinte peut intéresser l’ensemble de racines constitutives d’un plexus, lésion plexique ou encore plusieurs troncs nerveux, de façon asymétrique constituant une multinévrite.
  • diffuse et de répartition distale, sensitivo-motrice, prédominant aux membres inférieurs, il s’agit d’une polyneuropathie (polynévrite).
  • enfin, diffusée à l’ensemble des nerfs et racines, il s’agit d’une polyradiculonévrite.
Electrophysiologie
L’examen électrique des nerfs et des muscles (électromyogramme) permet au mieux de préciser le type de la lésion nerveuse périphérique.
Anatomopathologie
Dans de rares cas, notamment dans les atteintes diffuses, une biopsie neuromusculaire peut être utile.
Ce qu’il faut retenir
Le syndrome neurogène périphérique est caractérisé par l’ensemble des symptômes liés à l’atteinte du neurone moteur périphérique.
  • La paralysie motrice en constitue l’élément majeur : le déficit de la force musculaire sera apprécié par le bilan musculaire (testing). Le mode d’installation, la topographie et l’existence et la répartion des signes sensitifs associés orienteront le diagnostic.
  • Il existe une hypotonie, la paralysie est flasque.
  • Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis dans les territoires correspondants.
  • L’amyotrophie, conséquence de la dénervation, se développe de façon plus ou moins marquée selon le degré de l’atteinte nerveuse périphérique.
  • Les crampes ne sont pas rares, les fasciculations sont, elles, plus fréquemment observées dans les atteintes chroniques de la corne antérieure de la moelle.
  • Des troubles vasomoteurs avec œdème et cyanose et des troubles trophiques peuvent aussi s’observer.

3.1.3.2 Les atteintes focalisées

Les syndromes mono-radiculaires (à retenir)
Tableau 2 Syndromes monoradiculaires
Racine Topographie de la douleur Déficit sensitif Déficit moteur Mode de test
C5 moignon de l’épaule face externe de l’épaule deltoïde abduction du bras
C6 cou, épaule, face externe du bras et de l’avant bras bord externe de l’avant bras et pouce biceps et long supinateur flexion avant bras sur le bras
C7 cou, face postérieure du bras et de l’avant bras, medius et index face postérieure de l’avant bras, medius et index extenseurs du coude, du poignet et des doigts extension avant bras sur le bras, poignet, doigts
C8-D1 cou, bord interne du bras, de l’avant bras,
de la main, et des deux derniers doigts
bord interne de l’avant bras, de la

main, et des deux derniers doigts
muscles intrinsèques de la main

fléchisseurs
abduction et adduction des doigts
flexion des doigts
L4 fesse, face antérieure de la cuisse et antéro-interne de la jambe   quadriceps et jambier antérieur extension jambe sur cuisse, flexion dorsale pied
L5 fesse, face externe de la cuisse et de la jambe,
dos du pied
face antéro-interne de la jambe péroniers latéraux
extenseurs des orteils
éversion du pied
extension des orteils
S1 fesse, face postérieure de la cuisse et de la jambe, plante du pied, 5ème orteil face postérieure de la jambe, plante et bord externe du pied triceps, fléchisseurs des orteils flexion plantaire du pied, flexion des orteils
S2-S4 périnée périnée vessie et sphincters contraction du sphincter anal et des releveurs de l’anus

Le symptôme majeur est la douleur, caractérisée par :
  • Son trajet, part du rachis, irradiant vers le territoire de la racine.
  • ses circonstances de déclenchement : augmentation de pression du liquide céphalo-rachidien (toux, etc.......), étirement de la racine (manœuvre de Lasègue).

Il peut s’y associer des paresthésies et un déficit sensitif dans le territoire de la racine.
Le déficit moteur est habituellement modéré ou absent. Le réflexe tendineux correspondant à la racine intéressée est toujours diminué ou aboli.
Les syndromes pluri-radiculaires (à retenir)
Le syndrome de la queue de cheval : la queue de cheval est formée par l’ensemble des racines lombaires et sacrées de L2 à S5.
Le syndrome au complet comporte : douleurs radiculaires, paralysie flasque des membres inférieurs, anesthésie en selle et des organes génitaux, abolition des réflexes rotulien et achilléen, abolition du réflexe bulbo-anal, troubles sphinctériens : rétention urinaire et recto-anale, incontinence par regorgement.
Les syndromes tronculaires (à retenir)
Les syndromes tronculaires consistent dans l’atteinte isolée d’un tronc nerveux.
Le signe majeur est le déficit moteur de topographie systématisée dans le territoire du nerf intéressé : il touche la totalité ou presque des muscles innervés par le nerf au dessous de la lésion. L’amyotrophie se développe en rapport avec le degré de dénervation. Les troubles sensitifs sont souvent des paresthésies dans le territoire du nerf, plus rarement des douleurs, le déficit sensitif intéresse toutes les modalités.
Les principales atteintes sont le nerf médian au canal carpien, le cubital au coude, le radial dans la gouttière humérale, le sciatique poplité externe au col du péroné.
  1. Signes cliniques en rapport avec une atteinte du nerf radial dans la gouttière humérale
    Syndrome moteur
    • déficit de l’extension de l’avant-bras sur le bras, du poignet et de la première phalange sur les métacarpiens
    • déficit de l’abduction du pouce, de la supination, de la flexion de l’avant-bras sur le bras par paralysie du long supinateur
    • abolition des réflexes ostéo-tendineux tricipital et stylo-radial
    Syndrome sensitif
    Hypoesthésie de la face dorsale du pouce, de la main et de la première phalange de l’index.
    Différence entre une atteinte radiculaire C7 et une atteinte tronculaire du radial
    En cas d’atteinte C7 il y a abolition du réflexe tricipital ; pas de déficit du long supinateur.
  2. Signes cliniques d’une atteinte de sciatique poplité externe au col du péroné
    Syndrome moteur
    • déficit moteur portant sur l’extension des orteils, la flexion dorsale du pied responsable lors de la marche d’un steppage : le malade lève fortement le genou puis lance la jambe en avant afin d’éviter que la pointe du pied n’accroche le sol.
    • Il existe également un déficit de l’éversion du pied par atteinte des péroniers latéraux.
    • amyotrophie de la loge antéro-externe de jambe.
    Syndrome sensitif
    Hypoesthésie au niveau de la face dorsale des premiers orteils et du dos du pied, ainsi qu’au niveau de la face antéro-externe de jambe.
    Différences cliniques entre une atteinte radiculaire L5 et une atteinte tronculaire du sciatique poplité externe
    • En cas d’atteinte L5 il existe un déficit du moyen fessier mais il n’y a pas de déficit du jambier antérieur (dépend de L4).
    • A l’inverse, en cas d’atteinte du sciatique poplité externe, il existe un déficit du jambier antérieur mais le moyen fessier est indemne.

3.1.3.3 Les atteintes diffuses

Les polyradiculonévrites
Ce qu’il faut comprendre
Les fibres nerveuses sont atteintes de façon globale, tant au niveau des racines que des extrémités distales, le fait le plus caractéristique est donc la possibilité d’atteinte des muscles faciaux et respiratoires (facteurs du pronostic vital immédiat).
Ce qu’il faut savoir
L’installation peut être rapide comme dans le syndrome de Guillain-Barré, caractérisé donc par la survenue en quelques jours d’un déficit sensitivo-moteur des 4 membres, distal et proximal. L’extension aux nerfs crâniens se manifeste par une paralysie faciale bilatérale et une atteinte des muscles oculomoteurs, une surveillance attentive de la déglutition est nécessaire. Les muscles respiratoires peuvent aussi être touchés, nécessitant une surveillance quotidienne rigoureuse. Tous les réflexes tendineux sont abolis. Il existe souvent une hyperprotéinorachie isolée sans élévation du nombre des cellules (dissociation albumino-cytologique). La récupération est rapide dans la majorité des cas.
Les polynévrites
Ce qu’il faut comprendre
Elles résultent d’une atteinte diffuse du système nerveux périphérique en général en rapport avec une maladie générale (carences, diabète, etc ...).
Toutes les fibres contenues dans le nerf sont touchées, les plus longues souffrent néanmoins en premier, ce qui explique la topographie distale de l’atteinte sensitive et motrice.
Ce qu’il faut retenir
  • Le déficit moteur intéresse surtout les muscles distaux des membres inférieurs, notamment la loge antéro-externe : steppage.
  • Les troubles sensitifs sont souvent au début limités aux douleurs, crampes et paresthésies avant que ne s’installe un déficit sensitif en chaussettes aux membres inférieurs et plus tard en gants aux membres supérieurs, intéressant toutes les modalités sensitives.
  • Les réflexes achilléens sont précocement abolis.
  • Les troubles trophiques et vasomoteurs sont habituels.
Les multinévrites (ce qu’il faut retenir)
Elles résultent de l’atteinte simultanée ou successive de plusieurs troncs nerveux, répartie de façon non systématisée. Le plus souvent elles sont dues à une vascularite, plus rarement au diabète.

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3.1 - Syndromes moteurs périphériques
3.2 - Syndrome moteur central
3.3 - Troubles de l’équilibre
3.4 - Syndromes sensitifs
3.5 - Sémiologie sphinctérienne
3.6 - Nerfs crâniens
3.1.1 - Syndrome myogène
3.1.2 - Syndrome myasthénique
3.1.3 - Syndrome neurogène périphérique
3.1.3.1 - Introduction
3.1.3.2 - Les atteintes focalisées
3.1.3.3 - Les atteintes diffuses