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Neuro-pathologie

Sommaire

1 - Pathologie musculaire

2 - Pathologie du Nerf Périphérique

3 - Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse

4 - Sclérose en plaques et principaux diagnostics différentiels

Références


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 4 - Sclérose en plaques et principaux diagnostics différentiels

 

4.11 - Traitement

 

La richesse de la symptomatologie subjective de la SEP et la grande variabilité de son évolution rendent difficile l’appréciation de l’efficacité thérapeutique. Ainsi, la régression spontanée des poussées peut faire croire à un succès thérapeutique (d’où les nombreux remèdes plus ou moins charlatanesques qui florissent dans cette affection). Seuls les essais thérapeutiques contrôlés conduits en double aveugle sur un grand nombre de sujets pendant plusieurs années sont à même de conclure à une efficacité thérapeutique.

Tableau 5 : indications des traitements de la SEP
  1. Poussées : Corticothérapie IV (cure de 3 à 5 g de methylprednisolone)
  2. Traitements de fond
    1. Formes rémittentes (au moins 2 poussées en 2 ou 3 ans) :
      • Interférons-beta (Rebif, ou Avonex, ou Bétaféron)
      • ou Copolymer 1 (Copaxone) ou IGIV (en évaluation)
      • Si poussées très fréquentes, malgré traitements précédents : mitoxantrone
      • Associations (Interféron + Imurel ou IGIV ou Copaxone) en évaluation
    2. Formes secondairement progressives :
      • Bétaféron
    3. Formes progressives d’emblée :
      • Aucun traitement n’a d’efficacité retenue
      • Des essais thérapeutiques sont en cours

  1. La corticothérapie (voir tableau 5) atténue la sévérité des poussées et raccourcit leur durée (alors qu’elle est peu efficace dans la prévention des poussées). Toutefois, aucun bénéfice de ce traitement sur les séquelles qui peuvent résulter de la poussée n’est établi. Les poussées sévères sont actuellement traitées par 3 à 5 perfusions IV (500 mg ou 1 g) de Solumédrol (méthylprednisolone) pendant quelques jours éventuellement relayées par une corticothérapie orale dégressive en quelques semaines.
  2. Le traitement préventif des formes à poussées repose actuellement sur des immuno-modulateurs tels que les beta-interférons : 1a, Avonex (une injection IM par semaine) ou Rebif (3 injections SC par semaine) ; 1b, Bétaféron (une injection SC tous les 2 jours).
    Ces 3 médicaments réduisent de 30 % environ le risque de poussées, diminuent le nombre de lésions visibles à l’IRM de 50 à 70 %, et semblent aussi diminuer un peu la progression du handicap moteur.
    Un des principaux effets secondaires est l’existence d’un syndrome pseudo-grippal (céphalées, courbatures et éventuellement fièvre) pendant quelques heures après chaque injection : cet effet est surtout marqué pendant les premières semaines de traitement et est en général bien contrôlé par du paracétamol ou un AINS. Il peut aussi survenir des réactions cutanées bénignes au point d’injection (allant très rarement jusqu’à la nécrose cutanée), ces réactions étant surtout observées avec le Bétaféron. Enfin, une leucopénie ou une élévation des SGPT sont possibles, mais imposent rarement l’arrêt du traitement, nécessitant cependant une surveillance sanguine mensuelle.
    Les béta-inferférons peuvent être prescrits dans les formes à poussées s’il y a eu au moins deux poussées dans les 2 ou 3 dernières années, dès la deuxième poussée, chez des patients ayant un handicap moteur modéré (pouvant encore marcher pendant 100 mètres sans aide). Les indications sont étendues aux formes secondairement progressives ayant encore des poussées pour le Bétaféron, mais pas aux formes progressives d’emblée.
    D’autres traitements ont prouvé une certaine efficacité dans la prévention des formes à poussées : copolymer 1 (Copaxone), Imurel, immunoglobulines IV. Différentes bi-thérapies associant ces traitements entre eux ou avec un béta-interféron sont actuellement en évaluation et pourraient apporter des améliorations plus importantes que chacun des traitements utilisés isolément.
    Dans les formes très évolutives, la mitoxantrone, qui est un immuno-suppresseur puissant, peut être utilisée pendant quelques mois, avec une bonne efficacité, mais avec des effets cardiaques limitant son utilisation dans le temps.
  3. Dans les formes progressives d’emblée ou secondairement progressives depuis quelques années, une perfusion mensuelle de methylprednisolone (500 mg ou 1 g) et/ou des immuno-dépresseurs tels que l’Endoxan (cyclophosphamide) ou le methotrexate par voie intraveineuse peuvent être utilisés. L’Imurel (2 à 3 cps à 50 mg/jour) ou le methotrexate per os (3 cps à 2,5 mg/semaine) peuvent aussi être utilisés dans ces formes progressives. Malheureusement, l’efficacité de tous ces traitements est très limitée dans de telles formes.
  4. Les mesures symptomatiques sont essentielles :
    • repos lors des poussées ;
    • rééducation des membres et de la vessie (avec médications appropriées) ;
    • lutte conre la spasticité : baclofène (Liorésal), dantrolène (Dantrium) ;
    • prévention des complications de decubitus chez les grabataires ;
    • prise en charge psychologique ;
    • maintien le plus longtemps possible d’une activité adaptée aux possibilités fonctionnelles du sujet ;
    • anxiolytiques et antidépresseurs si nécessaire ;
    • mesures d’aide sociale ;
    • recours à des associations de sujets atteints de SEP.
  5. Quelques mesures préventives :
    • contre-indication de la vaccination contre l’hépatite B chez les patients atteints de SEP et leurs ascendants et descendants directs, car un doute existe sur le caractère (exceptionnellement) favorisant de cette vaccination sur la démyélinisation.
    • en cas de grossesse, arrêt des immuno-modulateurs et immuno-dépresseurs quelques mois avant la grossesse, qui est un état protégeant relativement des poussées (surtout en fin de grossesse) ; mais reprise de ces traitements peu après l’accouchement, pour éviter le phénomène de rebond des poussées existant alors.
    • dans 75 % des cas environ, les symptômes peuvent être aggravés (transitoirement) par la chaleur : éviter donc dans ces cas les bains chauds, les expositions longues au soleil, etc.

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4.1 - Introduction
4.2 - Epidémiologie
4.3 - Génétique
4.4 - Anatomie pathologique
4.5 - Etiologie
4.6 - Physiopathologie
4.7 - Clinique
4.8 - Examens complémentaires
4.9 - Diagnostic
4.10 - Aspects évolutifs
4.11 - Traitement