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Neuro-pathologie

Sommaire

1 - Pathologie musculaire

2 - Pathologie du Nerf Périphérique

3 - Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse

4 - Sclérose en plaques et principaux diagnostics différentiels

Références


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 2 - Pathologie du Nerf Périphérique

 

2.4 - Les syndromes et leurs étiologies

2.4.1 - Les syndromes radiculaires

 

Lorsqu’elle touche la racine rachidienne, l’atteinte radiculaire comporte une atteinte sensitive, ou/et motrice et ou/et végétative. Les troubles sensitifs sont les plus marqués avec une douleur ou radiculalgie, qui est souvent le symptôme essentiel. Cette douleur lancinante, diurne et nocturne, est majorée par les efforts glotte fermée (toux, éternuement, poussée…). Il s’y associe parfois une hypoesthésie dans le territoire radiculaire ou parfois par une hyperalgie (anesthésie douloureuse). Les troubles moteurs sont moins fréquents. Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis en fonction de la racine atteinte. Les troubles végétatifs comportent des troubles vasomoteurs (cyanose, trouble de la température et de la sudation, parfois des troubles trophiques). Devant toute atteinte radiculaire, il faut rechercher une atteinte de la moelle entraînant un syndrome sous-lésionnel avec un syndrome pyramidal, des troubles sensitifs, dépassant le territoire radiculaire et des troubles sphinctériens. Les examens paracliniques utiles sont l’électrophysiologie, qui précise la racine atteinte lorsqu’il y a une atteinte motrice et permet d’écarter d’autres diagnostics, les radiographies du rachis, l’IRM et/ou le scanner centrés sur le territoire rachidien concerné, en vérifiant toujours les niveaux sus et sous-jacents.

2.4.1.1 Aux membres inférieurs

Au niveau lombo-sacré, l’atteinte peut être mono-radiculaire : radiculalgie L1, L2, L3 ou L4, cette dernière donnant une cruralgie (voir section 2.4.3.1) se définissant par une douleur partant du pli de l’aine et irradiant sur la face antéro-interne de la cuisse jusqu’au genou. Les atteintes radiculaires les plus fréquentes donnent des tableaux de sciatique des racines L5 très commune et/ou S1.

L’atteinte radiculaire L5 se traduit par une douleur partant du bas du dos, allant de la fesse à la face externe de la cuisse, à la face antéro-externe de la jambe, le dos du pied, jusqu’au gros orteil. Le trajet de cette radiculalgie peut être tronqué et s’interrompre plus haut. Dans la forme commune de sciatique le déficit moteur est absent. Le déficit moteur, lorsqu’il existe, est un critère de gravité. Il touche moins le muscle jambier antérieur (dépendant également de la racine L4) que les muscles extenseur du gros orteil et les péroniers latéraux. Il existe également un déficit du tenseur du fascia lata, du moyen fessier et des muscles paravertébraux de niveau L5. Le déficit sensitif s’étend sur la face antéro-externe de la jambe et du dos du pied jusqu’au gros orteil (ou il peut se limiter). Cette atteinte radiculaire ne donne pas d’anomalie de réflexe ostéo-tendineux.

L’atteinte S1 se traduit par une douleur partant du bas du dos, passant dans la fesse et irradiant successivement dans la face postérieure de la cuisse, le mollet, le bord externe de la plante du pied. Il y a une abolition du réflexe achilléen. Le déficit moteur, lorsqu’il existe ce qui n’est pas commun, intéresse les muscles jumeaux, soléaire et plantaires internes (territoire du nerf tibial postérieur), biceps crural (territoire du sciatique) et grand fessier (territoire du fessier inférieur). Les troubles sensitifs intéressent uniquement le bord externe du pied.

Les discarthropathies sont de loin les causes les plus fréquentes de ces atteintes radiculaires. Elles peuvent être précédées ou associées à des lombalgies basses. Elles peuvent parfois débuter par une paralysie motrice brutale et l’on parle de sciatique paralysante. Les autres causes sont plus rares qu’il s’agisse d’un neurinome intra-rachidien, une tumeur vertébrale (surtout métastatique) ou encore d’une infection de type spondylodiscite.

L’atteinte peut être pluriradiculaire et lorsqu’elle intéresse l’ensemble des dernières racines de L2 à S3, le tableau constitue le syndrome de la queue de cheval. Ce tableau doit être reconnu rapidement car les conséquences peuvent en être sévères. Il comporte une atteinte motrice globale des membres inférieurs avec paralysie, amyotrophie, hypotonie, aréflexie, des troubles sensitifs subjectifs et objectifs avec des douleurs, des paresthésies, une hypo ou anesthésie complète à tous les modes, touchant surtout les zones péri-anale et génitale et enfin des troubles génito-sphinctériens précoces. Les principales causes sont intra-durales : tumorales (méningiome, neurinome, épendymome, métastase, choléstéatome et lipome) ; les méningites carcinomateuses, ou infectieuses ou hémorragiques ; les malformations artério-veineuses. Les lésions extra-durales donnent une compression par hernie discale médiane, par sténose du canal lombaire, métastases, spondylodiscites. Dans tous les cas, il est indispensable de reconnaître rapidement cette entité clinique pour éviter la survenue des troubles sphinctériens qui, installés, sont souvent définitifs ce qui peut entraîner des poursuites médico-légales s’ils ont été négligés. Il faut donc en urgence faire une ponction lombaire à la recherche d’une méningite infectieuse, de cellules cancéreuses et des radiographies simples à la recherche d’une lésion métastatique, un scanner rachidien ou une IRM du cône terminal et de la queue de cheval afin de mettre en évidence une compression des racines par l’os ou les parties molles.

2.4.1.2 Aux membres supérieurs

Au niveau cervical, l’atteinte radiculaire donne un tableau de névralgie cervico-brachiale. A côté de la sémiologie spécifique à chaque niveau radiculaire, le torticolis et des cervicalgies peuvent s’intégrer très tôt dans l’histoire clinique.

La névralgie C5-C6, peu fréquente, entraîne une douleur allant du cou, à l’espace inter-scapulaire, puis à la face antérieure du bras et en regard du brachio-radialis . Le déficit moteur reste partiel pour les muscles biceps et deltoïde et complet pour le muscle brachio-radialis. Les réflexes bicipital et stylo-radial sont diminués ou abolis.

La névralgie C7, la plus fréquente, donne une radiculalgie de topographie postérieure au bras et à l’avant-bras. Les muscles extenseurs dépendants du nerf radial (triceps, radiaux, extenseurs des doigts) sont partiellement déficitaires ainsi que les muscles palmaires dépendants du médian. Le déficit sensitif siège sur la face externe de l’avant-bras. Le réflexe tricipital est diminué ou aboli.

La névralgie C8 est rare. La douleur intéresse la face interne du bras et de l’avant-bras. L’atteinte motrice intéresse les muscles court abducteur du pouce dépendant du nerf médian, 1er interosseux dorsal et cubital antérieur dépendant du nerf cubital. Le déficit sensitif est situé sur la face antéro-interne de l’avant-bras.

Les causes des algies cervico-brachiales et des sciatiques sont nombreuses et avant tout représentées par les conflits disco-radiculaires. Les tumeurs intra-médullaires (épendymome, astrocytome), intra-durales et extra-médullaires (neurinome, méningiome), et les tumeurs extra-durales (métastase, lymphome, myélome, cordome) sont des causes rares. Les causes infectieuses sont constituées par les spondylodiscites (tuberculeuse, staphyloccocique), les ganglio-radiculites sensitives zostériennes et les méningo-radiculites à tiques (Lyme). Souvent, il n’y a pas de cause décelée.

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2.1 - Rappels anatomiques
2.2 - Rappels de physiopathologie
2.3 - Stratégie du diagnostic clinique et moyens diagnostiques paracliniques
2.4 - Les syndromes et leurs étiologies
2.5 - Annexes : étiologies des polyneuropathies
2.4.1 - Les syndromes radiculaires
2.4.2 - Les syndromes des nerfs rachidiens
2.4.3 - Les syndromes tronculaires
2.4.4 - Les polyneuropathies
2.4.1.1 - Aux membres inférieurs
2.4.1.2 - Aux membres supérieurs