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Neuro-pathologie

Sommaire

1 - Pathologie musculaire

2 - Pathologie du Nerf Périphérique

3 - Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse

4 - Sclérose en plaques et principaux diagnostics différentiels

Références


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Pathologie musculaire

 

1.3 - Description des principales affections musculaires

 

1.3.1 Affections musculaires à début néonatal

L’expression clinique est dans l’ensemble uniforme dominée par l’hypotonie. Une fois l’origine centrale de l’affection éliminée, plusieurs entités sont à envisager (voir section 1.2.2.1). La biopsie musculaire est l’examen fondamental qui permet d’établir le diagnostic et souvent de classer précisément la myopathie : présence de cores (myopathie à central core et à minicores), présence de bâtonnets (myopathie à bâtonnets), aspect de myotubes dans les myopathies myotubulaires, centralisations nucléaires dans les myopathies centronucléaires. Certaines myopathies congénitales, comme la myopathie myotubulaire, sont très sévères, entraînant un décès dans les premières semaines de vie. Dans d’autres cas (en particulier dans la myopathie à central core), l’affection est bénigne, non évolutive, ce qui explique que le diagnostic n’est parfois posé qu’à l’âge adulte.

Le groupe le plus important en fréquence des affections musculaires à début néonatal est représenté par les dystrophies musculaires congénitales qui sont des affections sévères, se révélant à la naissance ou dans les premiers mois et comportant des rétractions majeures. La biopsie montre une formule dystrophique particulière par l’importance de la prolifération conjonctive. La transmission est autosomique récessive. Dans environ, la moitié des cas, il existe un déficit complet d’expression de la chaîne M de l’α2 laminine musculaire, encore appelée mérosine.

1.3.2 Affections musculaires se manifestant par un déficit musculaire lentement évolutif, héréditaire

Une dystrophie musculaire est très probable. Le mode de transmission, la répartition du déficit, l’existence d’une hypertrophie des mollets, d’une myotonie, d’une atteinte cardiaque ou plurisystémique permettront de formuler un diagnostic étiologique précis.

1.3.2.1 Affections transmises selon un mode dominant

Deux myopathies particulièrement fréquentes sont à envisager : myopathie facio-scapulo-humérale (FSH) et dystrophie myotonique de Steinert.

La myopathie facio-scapulo-humérale
La FSH débute habituellement dans la 2ème décennie et se manifeste par une atteinte musculaire asymétrique et sélective affectant la face (orbiculaires, muscles des joues et des lèvres), la ceinture scapulaire (fixateurs de l’omoplate), les sternocleidomastoïdiens, les biceps et les longs supinateur. Les muscles des membres inférieurs, en particulier les releveurs des pieds sont également fréquemment touchés. La sévérité est très variable, allant de formes très modérées (décollement isolé de l’omoplate et/ou déficit des orbiculaires) à des tableaux de faiblesse majeure conduisant au fauteuil roulant. La localisation génique est située à l’extrémité télomérique du chromosome 4 (4q35-qter). Une délétion caractéristique de la maladie permet de confirmer le diagnostic, y compris chez des sujets asymptômatiques.
La dystrophie myotonique (maladie de Steinert)
Touchant environ un sujet sur 8000, elle débute entre 20 et 50 ans. La faiblesse musculaire distale, la myotonie et la cataracte sont les symptômes initiaux les plus fréquents. Le diagnostic n’est généralement posé que tardivement, 10 à 20 ans après les premières manifestations. La distribution du déficit et de l’amyotrophie (face + cou + muscles distaux des membres), leur caractère symétrique, la présence d’une myotonie, non corrélée à l’intensité du déficit, l’existence d’une atteinte plurisystémique (cataracte, calvitie, bloc de conduction cardiaque, troubles endocriniens) et les antécédents familiaux permettent de poser facilement le diagnostic à condition d’y penser. La sévérité de la maladie est très variable, s’accentuant d’une génération à l’autre (phénomène d’anticipation). Dans l’ensemble le pronostic de la maladie de Steinert est sérieux avec une mortalité précoce. Les facteurs de gravité, qui se combinent souvent, sans être toujours corrélés entre eux, sont les suivants : 1) déficit musculaire sévère gagnant les muscles proximaux, 2) troubles de déglutition, 3) insuffisance respiratoire due à l’atteinte des muscles respiratoires et à un dysfonctionnement de la commande centrale, 4) atteinte cardiaque. Celle-ci est souvent silencieuse, non corrélée à l’intensité des manifestations musculaires, et comporte non seulement des troubles de conduction (affectant plus de 2/3 des patients), mais également des troubles de l’excitabilité (flutter, fibrillation auriculaire, troubles du rythme ventriculaire), et plus rarement une dysfonction myocardique. Il existe un risque de mort subite dés la fin de l’adolescence, que la pause d’un pace maker ne permet pas toujours d’éviter (troubles du rythme ventriculaire).
Lorsque la mère est transmettrice, l’enfant peut développer (dans 10 % des cas) une forme particulièrement sévère et précoce de la maladie, le Steinert néonatal, avec hypotonie, retard psychomoteur. Les autres signes de la maladie de Steinert apparaîtront à l’adolescence.
La caractérisation de la mutation génétique (expansion anormale du triplet CTG, situé dans la région non codante du gène, sur le chromosome 19) est devenue aisée, facilitant le dépistage de la maladie et le conseil génétique, en particulier le diagnostic prénatal.
Les myotonies congénitales (dominante = Thomsen, récessive = Becker) sont bien plus rares que la maladie de Steinert. et se distinguent du Steinert par les traits suivants : myotonie très marquée et précoce (dès la petite enfance), hypertrophie musculaire, absence de déficit musculaire et d’atteinte plurisystémique.

1.3.2.2 Affections de transmission récessive liée à l’X (mère transmettrice, asymptômatique, garçons atteints)

La maladie de Duchenne
dont l’incidence est d’environ 1/3000 chez le garçon, débute avant 5 ans et conduit entre 10 et 15 ans à une perte de la marche.
La myopathie de Becker
est de survenue plus tardive et surtout de sévérité moindre que la myopathie de Duchenne avec une possibilité de marche conservée au delà de 20 ans et parfois beaucoup plus. Dans les 2 cas on retrouve une atteinte à prédominance pelvi-fémorale, peu sélective, une hypertrophie des mollets, une cardiomyopathie dilatée et une franche élévation des CPK. Ces 2 affections sont dues à une anomalie de la dystrophine musculaire absente dans le Duchenne, en quantité réduite et de structure souvent anormale dans le Becker. La biopsie musculaire avec étude de la dystrophine en immunofluorescence et par Western blot assure le diagnostic (voir figures 1, 2 et 3). Une délétion du gène (situé en Xp21) codant pour la protéine est retrouvée chez environ 2/3 des patients.

1.3.2.3 Dystrophies musculaires autosomiques récessives

Ces affections se caractérisent par les éléments suivants : survenue chez le sujet jeune (au cours de l’enfance ou de l’adolescence), atteinte des deux ceintures, respect de la face, absence de cardiopathie, transmission autosomique récessive, ou survenue sporadique. Depuis le début des années 90, trois entités appartenant à cet ensemble ont été identifiées :

sarcoglycanopathies
Ces affections d’abord décrites en Afrique du Nord (myopathie maghrébine) ont été par la suite retrouvées dans d’autres pays. Le phénotype clinique est voisin de celui de la myopathie de Duchenne/Becker avec atteinte pelvi-fémorale, hypertrophie des mollets. La biopsie musculaire révèle une expression normale de la dystrophine, mais un déficit des protéines composant le sarcoglycane. Il existe une hétérogénéïté génétique due au fait que chacune des protéines composant le sarcoglycane est codée par des gènes différents.
calpaïnopathies
L’étude d’un isolat génétique à l’ile de la Réunion composé de patients atteints d’un tableau de dystrophie des ceintures, identique à celle décrite par Erb, a permis de mettre en évidence des mutations d’un gène situé sur le bras long du chromosome 15, codant pour une protéine à la fonction de protéase, la calpaïne. Les calpainopathies représentent le groupe le plus important de dystrophie des ceintures dans la population caucasienne. Le tableau clinique est identique aux formes réunionaises avec un début à l’adolescence, une atteinte très sélective (fessiers, adducteurs, ischio-jambiers, fixateurs de l’omoplate avec décollement marqué, biceps brachiaux), sans hypertrophie des mollets (contrairement aux sarcoglycanopathies), sans cardiopathie. La confirmation diagnostique est apportée par la mise en évidence d’une anomalie de la calpaïne sur la biopsie musculaire analysée en Western-blot et dans un second temps par la détection d’une mutation du gène, difficile, car plus d’une centaine de mutations différentes décrites.
dysferlinopathies
Une autre forme de dystrophie des ceintures autosomique récessive a été identifiée plus récemment. Le gène localisé en 2p13, code pour une protéine appelée dysferline, d’où le terme de dysferlinopathies. Les caractéristiques sont voisines des calpaïnopathies, avec un début entre 13 et 35 ans, une évolutivité variable, une atteinte des muscles pelvi-fémoraux. Cependant, les dysferlinopathies se singularisent par une absence de décollement des omoplates, une atteinte précoce et marquée de la loge postérieure de jambe, une élévation majeure des CPK Ces deux dernières caractéristiques rapprochent cette myopathie de la myopathie distale de Miyoshi (voir infra) qui est codée par le même gène. Il s’agit donc de variantes alléliques.

1.3.2.4 Dystrophies hétérogènes sur le plan génétique

Emery-Dreifuss
La dystrophie d’Emery-Dreifuss se caractérise par une formule clinique associant des rétractions tendineuses bicipitales, achilléennes, rachidiennes et une cardiomyopathie entraînant principalement des troubles du rythme auriculaire (maladie de l’oreillette), mais également des troubles de conduction, voire une dysfonction ventriculaire. Le déficit est habituellement modéré et peu évolutif. La transmission est soit liée à l’X soit autosomique dominante.
Myopathies distales
Les myopathies distales sont caractérisées par une atteinte élective de la musculature distale, épargnant la face, l’oculomotricité. La myopathie de Miyoshi, de très loin la plus fréquente des myopathies distales, débute vers l’âge de 20 ans et se caractérise par une atteinte préférentielle de la loge postérieure de mollets, une formule dystrophique à la biopsie, une élévation très marquée des CPK. Le gène localisé en 2p12-14, code pour la dysferline, protéine dont le déficit est également à l’origine d’une dystrophie des ceintures (voir supra). D’autres formes de myopathies distales plus rares se différencient de la myopathie de Miyoshi par une atteinte prédominante de la loge antérieure de jambes et/ou un âge de survenue plus tardif et/ou une transmission dominante et/ou une histologie différente avec vacuoles bordées (voir section 1.2.2.1).

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1.1 - Introduction
1.2 - Démarche diagnostique
1.3 - Description des principales affections musculaires
1.4 - Conclusions
1.3.1 - Affections musculaires à début néonatal
1.3.2 - Affections musculaires se manifestant par un déficit musculaire lentement évolutif, héréditaire
1.3.3 - Affections musculaires acquises, évolutives
1.3.4 - Affections musculaires induisant des épisodes paralytiques récidivants
1.3.5 - Affections musculaires se manifestant par une ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit et / ou fatigabilité des membres
1.3.6 - Myopathies à l’origine d’une intolérance à l’effort ± myolyse
1.3.7 - Myopathies iatrogénes et toxiques
1.3.8 - Elévation isolée des CPK
1.3.2.1 - Affections transmises selon un mode dominant
1.3.2.2 - Affections de transmission récessive liée à l’X (mère transmettrice, asymptômatique, garçons atteints)
1.3.2.3 - Dystrophies musculaires autosomiques récessives
1.3.2.4 - Dystrophies hétérogènes sur le plan génétique