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Neuro-pathologie

Sommaire

1 - Pathologie musculaire

2 - Pathologie du Nerf Périphérique

3 - Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse

4 - Sclérose en plaques et principaux diagnostics différentiels

Références


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Pathologie musculaire

 

1.3 - Description des principales affections musculaires

 

1.3.4 Affections musculaires induisant des épisodes paralytiques récidivants

La survenue d’épisodes déficitaires, récidivants, durant quelques heures à quelques jours, débutant souvent dans l’enfance oriente vers une paralysie périodique dyskaliémique. Selon que la kaliémie est basse ou élevée, on distinguera les paralysies hypokaliémiques dont les formes héréditaires correspondent à une mutation du canal calcium musculaire et les formes hyperkalémiques, secondaires à une mutation du canal sodium membranaire.

1.3.5 Affections musculaires se manifestant par une ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit et / ou fatigabilité des membres

Deux éventualités sont à envisager : myasthénie et myopathie oculaire.

1.3.5.1 La myasthénie

La myasthénie est la conséquence d’un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire qui se traduit cliniquement par une faiblesse musculaire accentuée par l’effort.

Physiopathologie
La myasthénie est due à la réduction du nombre de récepteurs de l’acétylcholine situés sur le versant musculaire de la synapse neuromusculaire, sous l’action d’anticorps pathogènes.
La glande thymique est impliquée dans la myasthénie : elle est chez une majorité de patients myasthéniques de moins de 40 ans le siège d’une prolifération de lymphocytes B de type ganglionnaire, appelée hyperplasie thymique. Par ailleurs 15 à 20 % des patients myasthéniques (le plus souvent après 40 ans) développent à partir de l’épithélium thymique une tumeur appelée thymome.
Expression clinique de la myasthénie
La myasthénie touche surtout les sujets de moins de 40 ans, et il s’agit alors dans 60 à 70 % des cas de femmes.
La myasthénie se caractérise par une faiblesse musculaire très dépendante de l’effort qui l’aggrave voire la provoque lorsqu’il est prolongé ou répété : il s’agit donc surtout d’une fatigabilité avec perte en puissance musculaire, plus marquée en fin de journée. La fatigabilité myasthénique peut affecter simultanément ou successivement différents territoires musculaires : les membres, le cou, les muscles oculomoteurs, ceux de la mastication, de la déglutition (fausses routes), de la phonation (voix nasonnée) et les muscles respiratoires.
Dans prés de la moitié des cas, les premières manifestations sont purement oculaires avec chute de paupière (ptosis) et vision dédoublée (diplopie) mais après un an d’évolution, chez 85 à 90 % des patients, la myasthénie est généralisée : plusieurs territoires musculaires sont alors touchés Dix pour cent des patients n’auront qu’une atteinte oculaire après 2 ans : il s’agit de myasthénies oculaires pures.
L’évolution de la myasthénie est capricieuse, mais elle se caractérise habituellement par 1) la survenue de poussées faisant parfois suite à des rémissions, 2) une tendance à l’aggravation ; dans les 5 premières années le stade de gravité maximum est atteint chez la majorité des patients.
La sévérité de la maladie est très variable d’un patient à l’autre et chez un même patient d’un moment à l’autre. L’atteinte des muscles respiratoires et les troubles sévères de déglutition caractérisent les formes graves (20 à 30 % des patients) qui doivent être prises en charge en réanimation (pose d’une sonde gastrique, ventilation assistée).
La myasthénie peut s’associer à d’autres affections autoimmunes ; les dysthyroïdies sont les plus fréquentes (5 à 10 % des cas). Par ailleurs des anomalies du thymus sont très fréquentes, hyperplasie thymique avant 40 ans (voir supra), thymomes chez 15 à 20 % des patients de plus de 40 ans, encapsulés et bénins dans 2 cas sur 3, invasifs et malins dans 1/3 des cas. Le caractère malin du thymome met en jeu le pronostic vital (extension à la plèvre, métastase).
Parvenir au diagnostic de myasthénie
Il faut savoir évoquer le diagnostic de myasthénie devant chacun des symptômes mentionnés plus haut, les regrouper (par exemple diplopie + fatigabilité des membres), mettre en évidence leur aggravation en fin de journée ou à l’effort. L’examen clinique est très utile à la recherche d’une chute de paupière souvent asymétrique, d’un déficit musculaire prédominant au niveau des racines des membres et/ou des muscles de la nuque, s’accentuant lors de l’effort (réduction du temps d’extension des bras ou de flexion des jambes). Lorsqu’il y a déficit musculaire, il faut tenter de le corriger par l’injection d’une substance anticholinestérasique qui, en empêchant la destruction de l’acétylcholine par l’enzyme qui la dégrade, restaure la conduction neuromusculaire. Deux produits peuvent être utilisés pour ce test diagnostic : ProstigmineÒ (1 mg par voie intramusculaire) dont l’effet n’apparaît qu’après quelques minutes et se prolonge une heure, ReversolÒ administré par voie veineuse (10 mg, injecté en 2 temps d’abord 2 mg, puis le reste après une minute) ; l’action de ce dernier produit est plus rapide, dès la première minute, mais plus brève, inférieure à 10 minutes.
Deux autres examens sont utiles pour le diagnostic :
  1. L’électromyogramme (EMG) qui consiste à stimuler de façon répétée le nerf moteur : normalement après 10 stimulations à la fréquence de 3 par seconde, l’amplitude de la réponse musculaire enregistrée (potentiel moteur) reste stable ; chez le myasthénique, la perturbation de la transmission neuromusculaire entraîne une diminution significative du potentiel moteur ou décrément > 10 %, appelé bloc neuromusculaire.
  2. Dosage des anticorps anti-RACh dans le sérum, positif chez 85 à 90 % des patients et spécifique de la myasthénie.

Une fois le diagnostic posé, il faut rechercher une tumeur thymique (thymome) par un scanner thoracique avec injection et dépister une affection autoimmune associée, en particulier un dysfonctionnement thyroïdien (dosage systématique de l’hormone thyroïdienne).
Le diagnostic peut être difficile au début de la maladie soit du fait que l’atteinte est localisée aux muscles oculomoteurs faisant rechercher une tumeur cérébrale ou un anévrysme artériel (au moindre doute, scanner ou IRM cérébrale).
Traiter la myasthénie
  • respect des contre-indications médicamenteuses, en particulier du curare, qui bloque la transmission neuromusculaire (voir tableau 3).
  • les anticholinestérasiques seront toujours utilisés, permettant d’améliorer transitoirement la performance musculaire. Deux anticholinestérasiques sont utilisés par voie orale : le MestinonÒ et la MytélaseÒ dont l’action est plus prolongée (4 à 6 heures). La posologie quotidienne est recherchée par tâtonnement, en débutant par des doses faibles, bien réparties dans la journée. Les anticholinestérasiques peuvent avoir des effets désagréables dus à l’accumulation d’acétylcholine : diarrhée, douleurs abdominales, hypersalivation ; hypersecrétion bronchique, fasciculations musculaires, crampes. Ces inconvénients sont souvent améliorés par la réduction des doses et/ou l’adjonction de GenatropineÒ.
  • la thymectomie permet est formellement indiquée en cas de thymome, mais elle donne également des résultats intéressants chez la femme jeune qui présente habituellement une hyperplasie (voir supra). Le bénéfice de la thymectomie est inconstant, variable selon les études (et l’on ne dispose pas d’études contrôlées), et tardif de 6 mois à plusieurs années.
  • La corticothérapie et les immunosuppresseurs sont indiqués dans les formes sévères de myasthénie, dont ils constituent le traitement de fond. On utilise de préférence le cortancylÒ (1 mg/kg le 1er mois, puis décroissance : 0.5 mg le 4ème mois, 0.25 mg, le 9ème mois) et I’azathioprine (ImurelÒ) (150 mg, la 1ère année chez l’adulte). La mise en route de la corticothérapie doit se faire en milieu hospitalier, car une aggravation transitoire est fréquemment notée. L’effet de l’Imurel est retardé (6 semaines). Quel traitement choisir en première intention : prednisone ou aziathioprine ? Le choix est difficile, car l’efficacité des 2 produits en terme de pourcentages d’amélioration est identique. Néanmoins, le nombre de rechutes est plus élevé avec la prednisone. L’association corticoïdes-azathioprine améliore souvent les patients qui répondent mal à l’une ou l’autre des thérapeutiques.
    Quel que soit le traitement utilisé, les durées sont prolongées sur plusieurs années avec des doses régressives.
  • les plasmaphérèses et les perfusions d’Immunoglobulines G (1 g/Kg sur 1 à 3 jours) permettent une amélioration rapide sur quelques jours. Ces 2 thérapeutiques d’efficacité identique sont utiles dans les poussées sévères.
  • la réanimation est impérative dans les formes sévères permettant d’assurer la ventilation. C’est avant tout grâce à elle que la mortalité a chuté depuis 30 ans.

1.3.5.2 Une myopathie oculaire est évoquée lorsque l’ophtalmoplégie a une évolution chronique, lentement progressive

Deux types de myopathies oculaires sont reconnues :

  • les myopathies mitochondriales qui se voient à tout âge, s’accompagnent souvent d’une intolérance à l’effort et d’une atteinte plurisystémique (surdité, rétinite pigmentaire, atteinte du système nerveux central, neuropathie périphérique, cardiomyopathie)
  • la myopathie oculopharyngée est plus rare, débutant tardivement après 40 ans et de transmission autosomique dominante.

La biopsie musculaire est l’examen déterminant montrant une accumulation de mitochondries sous forme de fibres rouges déchiquetées au trichrome (ragged red fibers) dans les myopathies mitochondriales ; dans la myopathie oculopharyngée : vacuoles bordées et accumulation de tubulofilaments de 8.5 nm de diamètre.

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1.1 - Introduction
1.2 - Démarche diagnostique
1.3 - Description des principales affections musculaires
1.4 - Conclusions
1.3.1 - Affections musculaires à début néonatal
1.3.2 - Affections musculaires se manifestant par un déficit musculaire lentement évolutif, héréditaire
1.3.3 - Affections musculaires acquises, évolutives
1.3.4 - Affections musculaires induisant des épisodes paralytiques récidivants
1.3.5 - Affections musculaires se manifestant par une ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit et / ou fatigabilité des membres
1.3.6 - Myopathies à l’origine d’une intolérance à l’effort ± myolyse
1.3.7 - Myopathies iatrogénes et toxiques
1.3.8 - Elévation isolée des CPK
1.3.5.1 - La myasthénie
1.3.5.2 - Une myopathie oculaire est évoquée lorsque l’ophtalmoplégie a une évolution chronique, lentement progressive