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Neuro-pathologie

Sommaire

1 - Pathologie musculaire

2 - Pathologie du Nerf Périphérique

3 - Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse

4 - Sclérose en plaques et principaux diagnostics différentiels

Références


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 1 - Pathologie musculaire

 

1.3 - Description des principales affections musculaires

1.3.3 - Affections musculaires acquises, évolutives

 

Plusieurs possibilités seront envisagées : myopathies inflammatoires, endocriniennes, iatrogènes.

1.3.3.1 Le myopathies inflammatoires

Introduction
Les myopathies inflammatoires forment un groupe hétérogène d’affections musculaires acquises, appartenant à la famille des collagénoses, induisant une faiblesse musculaire et comportant des anomalies histologiques du tissu musculaire dominées par la présence d’infiltrats inflammatoires. Il s’agit d’affections rares dont l’incidence annuelle est estimée entre 5 et 10 cas par million d’habitants Schématiquement 3 entités sont reconnues : polymyosite (PM), dermatomyosite (DM), myosite à inclusion (IBM). La présence d’une atteinte cutanée est caractéristique de la dermatomyosite et ne se voit pas dans les 2 autres entités. Les myosites à inclusions constituent un groupe original dont les particularités sont le début tardif, le plus souvent après 50 ans, l’évolution très lente, l’absence de réponse à la corticothérapie et aux immunosuppresseurs (actifs dans les PM et DM) et une formule histologique particulière du fait de la présence de vacuoles bordées en microscopie optique et d’inclusions tubulo-filamentaires en microscopie électronique.
Deux types d’associations sont rencontrées dans les myopathies inflammatoires et plus particulièrement DM et PM : 1) une atteinte plurisystémique qui s’intègre parfois dans le cadre d’une collagénose clairement identifiée (par exemple lupus) ; il s’agit alors d’un syndrome de chevauchement, 2) un cancer attestant du caractère paranéoplasique de la myosite.
Caractéristiques communes aux myosites
Tableau clinique
DM, PM, IBM partagent la plupart des manifestations cliniques. La faiblesse musculaire est quasi-constante, évolutive, affectant les muscles proximaux avec une distribution symétrique et les muscles axiaux et les muscles oculomoteurs sont toujours épargnés. L’atteinte des muscles pharyngés avec dysphagie et troubles de déglutition (risque de fausse route +++) et des muscles respiratoires caractérisent les formes sévères. Les myalgies, souvent présentes dans les DM et PM sont de type inflammatoire, aggravées par la pression des muscles. Les signes généraux sont très variables d’un sujet à l’autre en fréquence et en intensité. On peut observer une fièvre élevée dans les formes aigües très rapidement évolutives. L’asthénie doit être interprétée en fonction de la faiblesse musculaire.
D’autres manifestations s’associent aux myopathies inflammatoires, principalement DM et PM : l’atteinte cardiaque (40 %) se manifeste par des troubles de conduction AV, une tachyarythmie, une cardiomyopathie dilatée et peut être à l’origine d’une mort subite, l’atteinte pulmonaire (5 à 30 % des myosites) correspond à des mécanismes différents : pneumopathie de déglutition secondaire à l’atteinte pharyngée, hypoventilation liée à la faiblesse des muscles thoraciques ou à une paralysie diaphragmatique, bronchiolite oblitérante, pneumopathie fibrosante iatrogène liée notamment au méthotrexate, et surtout pneumopathie interstitielle pouvant aboutir à une fibrose interstitielle diffuse.
L’existence d’un lien entre cancer et PM/DM est désormais définitivement établie. Cette association est retrouvée dans 15 et 20 % des myosites. Elle est plus fréquente après 40 ans et dans les DM.
Tous les types de néoplasies ont été rapportés, mais les cancers mammaires, utérins et ovariens chez la femme, et les tumeurs épithéliales bronchiques, prostatiques et digestives chez l’homme prédominent.
La survenue d’un cancer au cours d’une PM/DM aggrave considérablement le pronostic de ces patients. En effet, le cancer représente la première cause de décès des DM de l’adulte.
La fréquence et la gravité de cette association impose une enquête étiologique exhaustive, particulièrement en présence d’une DM. Il semble nécessaire d’effectuer dans tous les cas un examen clinique complet comprenant un examen gynécologique et un toucher rectal, les examens biologiques et hématologiques habituels, une radiographie thoracique, associée à une mammographie et une échographie abdomino-pelvienne (voire endo-vaginale) chez la femme de plus de 40 ans.
Examens complémentaires
L’élévation de la VS et des CK est inconstante, retrouvée respectivement dans environ 50 et 80 % des cas.
L’EMG est myogène avec en outre une activité de fibrillation traduisant la nécrose.
L’IRM musculaire permet de mettre en évidence une inflammation.
Seuls les anticorps plus spécifiques de myopathie inflammatoire sont intéressants car ils ont une valeur pronostique. Ils peuvent être divisés en trois groupes majeurs :
  • Des anticorps dirigés contre les enzymes de la famille des aminoacyl-t-RNA-synthétases. Ces anticorps rencontrés dans 10 à 25 % des cas s’observent plus volontiers dans les PM sévères avec arthrite, pneumopathie interstitielle, et syndrome de Raynaud, constituant pour certains auteurs le « syndrome anti-synthétase ».
  • Les anticorps anticytoplasmiques non-anti-synthétases, dirigés contre les protéines de signal de reconnaissance de particules (SRP) Ce sous-groupe, peu sensible à la thérapeutique semble de plus mauvais pronostic (25 % de survie à 5 ans).
  • Enfin, des anticorps anti-nucléaires : les anticorps anti Mi-1 et anti Mi-2. Ces anticorps s’observeraient dans 5 à 10 % de DM classiques très corticosensibles, de bon pronostic.

La biopsie est l’examen le plus important pour poser le diagnostic. Dans toutes les myosites, on trouve une formule de nécrose-regénération, un infiltrat inflammatoire constitué de macrophages et de lymphocytes et d’une expression à la membrane musculaire du complexe I du MHC (normalement absent).
Caractéristiques propres à chacun des types de myosite
La dermatomyosite
se singularise par une atteinte cutanée très spécifique comportant 1) un érythème affectant la face avec une disposition périorbitaire en lunettes, prédominant sur la paupière supérieure et la partie haute du tronc, 2) les papules de Gottron, correspondant à des plaques érythémateuses de la face dorsale des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes, 3) un érythème péri-inguéal, douloureux à la pression (signe de la manucure).
La calcinose est une complication redoutable qui s’observe quasi-exclusivement chez l’enfant.
La DM de l’adulte, contrairement à celle de l’enfant, est fréquemment paranéoplasique, précédant le cancer dans les 2/3 des cas.
La formule biopsique est particulière avec 1) une atrophie des fibres plus marquée à la périphérie des fascicules (atrophie périfasciculaire), spécifique de la DM, 2) infiltrats inflammatoires périvasculaires, 3) des dépôts du complexe d’attaque du complément (C5b-9) au niveau des capillaires. Tous ces élément plaident en faveur d’une vasculopathie primitive médiée par un mécanisme humoral, conduisant à une souffrance ischémique du muscle.
La polymyosite
se rencontre à l’âge adulte et peut également s’associer à un cancer. Si elle est habituellement primitive, la PM est parfois d’origine virale, associée à une infection HIV, HTLV1, Coxsackie ou médicamenteuse, suite à un traitement par penicillamine et cimetidine.
Les infiltrats inflammatoires mis en évidence sur la biopsie musculaire sont diffus, constitués de lymphocytes principalement de type T8. Contrairement aux DM, aucun argument en faveur d’une vasculopathie n’est retrouvé. La pathogénie présumée est une agression par les lymphocytes cytotoxiques des myocytes, exprimant le complexe I du MHC. Il s’agit donc d’un mécanisme mettant en jeu l’immunité cellulaire.
La myosite à inclusion
comporte des caractéristiques qui lui sont propres : 1) début tardif, après 50 ans, 2) répartition particulière et sélective de l’atteinte musculaire, qui débute aux quadriceps et affecte précocément les muscles, 3) absence de réponse à la corticothérapie. Le diagnostic est en définitive posé sur la biopsie musculaire qui révèle en microscopie optique 2 éléments 1) outre une formule inflammatoire de type immunité cellulaire avec des lymphocytes T8, comme dans la PM, 2) la présence de vacuoles bordées au sein de fibres atrophiques. L’examen en microscopie électronique révèle des inclusions tubulo-filamentaires de 15 à 20 nm de diamètre présentes dans le cytoplasme et les noyaux.
Myosite et Collagénoses
L’association à une collagénose caractérise les syndromes de chevauchement. Ils représentent 10 à 20 % de l’ensemble des myosites. Sclérodermie, syndrome de Sjögren, lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde et thyroïdites sont les principales affections rencontrées.

Problèmes diagnostiques
La présence de nécroses et d’infiltrats inflammatoires n’est pas spécifique de myosite car elle est également trouvée dans les dystrophies musculaires. Un autre problème diagnostic essentiel est posé chez les patients traités pour leur myosite par corticoïdes : en cas d’aggravation rechute ou myopathie cortisonique ? (voir infra).
Traitement
Les PM/DM sont des affections graves dont la mortalité spontanée s’élève à 70 %. Leur traitement reste encore à l’heure actuelle empirique. La corticothérapie constitue le traitement de première intention, active dans plus de 70 % des PM/DM. à condition de respecter les règles suivantes : forte dose initiale (1 mg/kg/j de prednisone), durée suffisante (dose initiale 4 à 8 semaines) : ne pas baisser tant qu’il n’y a pas une réponse clinique et biologique (baisse des CPK).
En cas d’amélioration significative du déficit moteur, une régression lente de la corticothérapie peut être entreprise, en limitant au maximum celle-ci à 10 % de la dose prescrite tous les 10 jours jusqu’à une dose minimale efficace à maintenir durant plusieurs années. La survenue d’une rechute justifie de remonter les doses de prednisone. Une myopathie cortisonique peut également rendre compte d’une stagnation voire d’une détérioration ; elle implique une réduction des doses. Faire la part entre une rechute et une myopathie cortisonique n’est pas toujours facile : la réascension des CPK et l’aspect inflammatoire à l’IRM sont 2 arguments essentiels. Parfois une nouvelle biopsie s’impose.
En cas de résistance primitive ou secondaire, d’intolérance ou de dépendance aux corticoïdes, différentes alternatives thérapeutiques peuvent être proposées.
Les immunosuppresseurs sont actuellement les plus employés en seconde intention : notamment azathioprine (2 à 3 mg/kg/j per os) et méthotrexate (0,5 à 0,7 mg/kg/semaine).
Plus récemment, certains auteurs ont mis en évidence l’intérêt des immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) La prise en charge des troubles de déglutition (risque de fausses routes, cause majeure de décès), doit conduire à la pose d’une sonde gastrique et à un passage en réa. Le dépistage et le traitement d’un cancer associé est également impératif. La kinésithérapie est trés utile pour éviter la myopathie des corticoïdes.

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1.1 - Introduction
1.2 - Démarche diagnostique
1.3 - Description des principales affections musculaires
1.4 - Conclusions
1.3.1 - Affections musculaires à début néonatal
1.3.2 - Affections musculaires se manifestant par un déficit musculaire lentement évolutif, héréditaire
1.3.3 - Affections musculaires acquises, évolutives
1.3.4 - Affections musculaires induisant des épisodes paralytiques récidivants
1.3.5 - Affections musculaires se manifestant par une ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit et / ou fatigabilité des membres
1.3.6 - Myopathies à l’origine d’une intolérance à l’effort ± myolyse
1.3.7 - Myopathies iatrogénes et toxiques
1.3.8 - Elévation isolée des CPK
1.3.3.1 - Le myopathies inflammatoires
1.3.3.2 - Les myopathies endocriniennes
1.3.3.3 - Les myopathies toxiques et iatrogènes