Chapitre 1 - Pathologie musculaire

1.2 - Démarche diagnostique

1.2.2 - Réunir les éléments cliniques et paracliniques pour parvenir au diagnostic étiologique

1.2.2.1 - Diagnostic des principales affections musculaires

Affections musculaires à début néonatal

expression clinique

hypotonie néonatale

démarche diagnostique

antécédents familiaux, biopsie musculaire, EMG, cardiomyopathie, contexte métabolique (acidose lactique, acidurie organique), enquête génétique : expansion de triplets CTG, délétion gène SMN, autres

principales entités

• myopathies congénitales : biopsie : bâtonnets, central core, multi-minicore, myotubulaire, centronucléaire, autres
• dystrophies musculaires congénitales avec ou sans déficit en mérosine
• steinert néonatal (expansion de triplets CTG)
• affections métaboliques : anomalies de la chaîne respiratoire, de l’oxydation des graisses, déficit en maltase acide
• amyotrophie spinale infantile (délétion gène SMN)
• cas particulier des formes légères de myopathies congénitales diagnostiquées à l’âge adulte

Déficit musculaire proximal lentement progressif, héréditaire

diagnostic

transmission, répartition du déficit, myotonie, distribution des rétractions, cardiopathie, biopsie : formule dystrophique, anomalies de la dystrophine, des sarcoglycanes, étude génétique

principales entités

autosomique dominante

• myopathie facioscapulohumérale : face, ceinture scapulaire, atteinte asymétrique ; délétion 4q35
• Steinert : face, déficit distal, myotonie, cataracte, bloc de conduction cardiaque ; expansion CTG

récessive liée à l’X (garçon atteint, mère transmettrice)

• Duchenne (précoce et sévère)
• Becker (plus tardive et moins sévère)

en commun : pas d’atteinte faciale, gros mollets, cardiopathie, déficit musculaire en dystrophine, délétion gène de la dystrophine (2/3 des cas)

autosomique récessive

• calpaïnopathies : anomalies de la calpaïne en western-blot, mutations du géne (Chr 15q)
• sarcoglycanopathies (déficit membranaire de l’expression des sarcoglycanes, génétique)
• dysferlinopathies (génétique : localisation 2p13)

Déficit musculaire distal lentement progressif, héréditaire

myopathies distales : récessives, précoces : Miyoshi (dystrophique), Nonaka (vacuoles) ; dominantes, tardives : Welander (Suède), Markesberry et Griggs, Finlandaise

Rétractations au premier plan, affectant les coudes et le rachis, troubles du rythme et/ou de la conduction cardiaque, déficit modéré et peu évolutif, histoire familiale

• Emery-Dreifuss lié à l’X : déficit en émerine (muscle, lymphocytes) ; recherche de mutations Xp28
• Emery-Dreifuss de transmission dominante : mutations du gène de la lamine : 1q11)

Déficit musculaire acquis, rapidement évolutif

diagnostic

contexte inflammatoire, plurisystémique, toxique, iatrogène, endocrinien, biopsie

principales entités

• inflammatoires : polymyosite, dermatomyosite, myosite à inclusion
• toxiques et iatrogènes : alcool + tableau VI
• endocriniennes : hyper et hypothyroïdie, Cushing, hyperparathyroïdie

Syndromes myotoniques

diagnostic

myotonie, paramyotonie, transmission, déficit distal ou proximal, atteinte plurisystèmique, étude de l’ADN, biopsie

principales entités

• maladie de Steinert (voir supra) , étiologie la plus fréquente ; expansion CTG
• PROMM : myopathie proximale avec myotonie ; proche du Steinert, mais déficit proximal, pas d’expansion CTG
• les myotonies congénitales : début précoce, pas de déficit ni atteinte plurisystémique ; dominante = Thomsen, récessive = Becker ; mutations du gène du canal chlore
• paramyotonie de Von Eulenburg : aggravation de la myotonie à la répétition du mouvement et au froid, transmission dominante, mutations du gène du canal sodium
• syndrome de Schwartz-Jampel : chondrodysplasie, dysmorphie

Episodes paralytiques récidivants

diagnostic

kaliémie au cours de la crise, antécédents familiaux, myotonie, biopsie, étude de l’ADN

principales entités

héréditaires à transmission dominante

• paralysie familiale hypokaliémique ; mutations du gène du canal calcium
• paralysie familiale hyperkaliémique : myotonie, mutation gène canal sodium

dans les 2 cas vacuoles et agrégats tubulaires

acquises

• hypokaliémique : thyrotoxicose, diarrhée, vomissements, diurétiques, hyperaldostéronisme
• hyperkaliémie : insuffisance rénale, insuffisance surrénale

Ophtalmoplégie ± troubles bulbaires ± déficit ou fatigabilité des membres

diagnostic

profil évolutif, notion familiale, atteinte plurisystémique, test au tensilon, bloc NM, dosage d’anticorps anti-RACh, biopsie, génétique

principales entités

• myasthénie : poussées, Reversol +, bloc NM, présence d’anticorps anti-RACh
• myopathie mitochondriale : notion familiale, intolérance à l’effort avec myalgies, essoufflement, surdité, rétinite pigmentaire, cardiopathie, ataxie cérebelleuse, hyperlactatémie, biopsie : surcharge mitochondriale : ragged red fibers
• myopathie oculopharyngée : autosomique dominante, absence d’atteinte plurisystémique après 60 ans, biopsie : vacuoles bordées, tubulofilaments de 8.5 nm ; génétique : expansion GCG du gène de la Poly A Binding Protein (14q11)

Myolyse et/ou intolérance à l’effort

démarche diagnostique

recherche d’épisodes de nécrose musculaire aig üe (myolyse), épreuve d’effort (production d’acide lactique), biopsie (accumulation de glycogène ou de lipides, dosages enzymatiques)

principales entités

• glycogénoses : déficit en phosphorylase (McArdle), phosphorylase kinase, enzymes de la glycolyse, myolyse, intolérance à l’effort bref, absence d’élévation des lactates à l’effort, surcharge en glycogène à la biopsie
• déficit en carnitine palmityl transférase : myolyse après jeûne et/ou effort prolongé biopsie normale ou surcharge discrète en lipides, activité enzymatique diminuée (lymphocytes et muscle)
• myopathies mitochondriales : pas de myolyse, hyperlactacidémie, atteinte plurisystémique, biopsie : ragged red fibers
• autres déficits enzymatiques : myoadénylate déaminase, bétaoxydation, inconnus

diagnostic differentiel

douleurs psychogènes

Myopathies iatrogènes

voir tableau 2