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5.1 Conduite à tenir après une première crise d’épilepsie
Si le diagnostic du syndrome épileptique et de son étiologie est porté dès le premier épisode, le traitement est celui du syndrome, en tenant compte du risque de récidive. Mais la mise en route d’un traitement devant une 1ère crise est loin d’être systématique. Ce d’autant qu’il peut s’agir d’une crise isolée résultant d’un contexte épileptogène transitoire qu’il faudra identifier et essayer de prévenir. 5.2 Définition et traitement des états de mal
5.2.1 Définition
Les états de mal (EM) sont la persistance d’une crise qui ne s’arrête pas ou la répétition rapprochée de crises d’épilepsie, avec persistance en période intercritique d’un déficit neurologique ou de trouble de la conscience. On parle également de crises subintrantes. En cas de CGTC, le pronostic vital peut être mis en jeu. L’état de mal est défini par une condition épileptique fixe et durable, qui doit au moins duré une demi-heure. Mais en pratique une CGTC qui dure plus de 5 minutes doit alerter et être considérée comme la possibilité d’un début d’état de mal et traitée comme telle. Les EM généralisés convulsifs sont ceux qui constituent une réelle urgence thérapeutique. Au cours de leur évolution ils se transforment généralement en un état stuporeux non-convulsif avec troubles neurovégétatifs associés éventuellement à de discrètes myoclonies de diagnostic difficile. L’EEG est à ce stade indispensable au diagnostic. Il faut avant tout rechercher devant un EM un arrêt intempestif des MAE. 5.2.2 Traitement
Le traitement d’un EM généralisé est une Urgence. En général, il est pris en charge par des équipes spécialisées comme le SAMU, SMUR… Les principes sont : - vérifier le diagnostic
- le traitement IV combine un MAE d’action immédiate (BZD) et un d’action prolongé (PHT)
- dans les EM par arrêt d’un MAE, sa réintroduction entraîne la cessation immédiate de l’EM (en particulier pour le PB)
- traiter le facteur déclenchant
- traiter la cause
Voici, à titre indicatif, le protocole recommandé : | Protocoles d’utilisation en urgence des anti-épileptiquesConduite à tenir devant un état de mal épileptique convulsif* avéré** chez l’adulte |
| Temps |
Procédure d’urgence : Etapes |
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| 0’ |
1. Maintien de la fonction cardio-respiratoire :
- canule de Mayo, O2 : 10 l/min, voire assistance respiratoire
- mise en place d’une ou plusieurs voies d’abord (centrale ou périphériques)
- prélèvement de sang veineux pour dosage de : numération-formule sanguine, vitesse de sédimentation, ionogramme plasmatique, dosages plasmatiques des antiépileptiques, recherche de toxiques, enzymes musculaires
- gazométrie artérielle (pH, PaO2, PaCO2)
- monitorage cardio-respiratoire continu, monitorage EEG recommandé
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| 5’ |
2. Entretien de la voie veineuse par du sérum physiologique + injection IV de 50 cc de G30 en prévention de l’hypoglycémie induite par les crises ± vitamine B1 |
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| 5’-20’ |
3. Initiation du traitement anti-épileptique :
- injection IV* d’une ampoule de 1 mg de clonazépam (Rivotril®) en 3 minutes ou d’une ampoule de 10 mg de diazépam (Valium®) en 3 minutes, à répéter immédiatement une seule fois en cas d’échec initial
*avec prudence chez sujet âgé, insuffisant respiratoire - puis : injection à la seringue électrique** de phénytoïne (PHT) (Dilantin®) ou fosphénytoïne (FOS) (Prodilantin®) à la dose de 18 mg/kg d’équivalent phénytoïne (E-PHT), sans dépasser un débit de 50 mg/minute pour PHT ou 150 mg/minute pour FOS
**contre-indiquée si âge supérieur à 70 ans, cardiopathie ischémique sévère, bradycardie, BAV 2 ou 3
Soit pour un adulte de 75 kg : 3 ampoules de Prodilantin® (500 mg d’E-PHT) en 10 min ou 6 ampoules de Dilantin® (250 mg PHT) en 30 min |
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| 20-50’ |
4. Si échec :- répéter PHT ou FOS jusqu’à une dose cumulative de 20 mg/kg
- ou injection à la seringue électrique de Phénobarbital (Gardénal®)* à la dose de 20 mg/kg sans dépasser 100 mg/minute, en changeant la voie d’abord ou en rinçant bien la tubulure (risque de précipitation avec la PHT)
*Si nécessaire, sonde gastrique, intubation trachéale et ventilation assistée
Soit pour un adulte de 75 kg : 1500 mg de phénobarbital en 20 min (8 ampoules de Gardénal® 200 mg dans une seringue en verre) |
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| 50’+ |
5. Si nouvel échec :- anesthésie générale* ± curarisation ex : Thiopental (Nesdonal®), 5 mg/kg en bolus puis 5 mg/kg/h, en changeant la voie d’abord ou en rinçant bien la tubulure (risque de précipitation avec la PHT)
*Sonde gastrique, intubation trachéale et ventilation assistée sont obligatoires
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| 50’+ |
6. Traitement étiologique si besoin |
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*un état de mal non convulsif cédera le plus souvent après injection IV d’une benzodiazépine, sinon la procédure reste la même, exception faite de l’étape 5 réservée aux formes impliquant le pronostic vital **observation d’au moins une crise de durée supérieure à 5 minutes ou d’une série de crises avec persistance d’une altération de la conscience entre les crises |
