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Hématologie

Sommaire

1 - Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir

2 - Dysmyélopoïèse

3 - Leucémie aiguë

4 - Leucémies lymphoïdes chroniques

5 - Lymphomes malins

6 - Maladie de Vaquez

7 - Myélome multiple des os

8 - Anémie par carence martiale

9 - Orientation diagnostique devant une adénopathie superficielle

10 - Orientation diagnostique devant une anémie

11 - Orientation diagnostique devant une éosinophilie

12 - Hémogramme : indications et interprétation

13 - Orientation diagnostique devant un purpura chez l’enfant et l’adulte

14 - Orientation diagnostique devant une splénomégalie

15 - Orientation diagnostique devant un syndrome mononucléosique

16 - Orientation diagnostique devant une thrombopénie

17 - Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique

18 - Accidents des anticoagulants

19 - Orientation diagnostique devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation

20 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance

21 - Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir)


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 7 - Myélome multiple des os

 

 

7.7 Énumérer les principales complications évolutives du myélome multiple

  1. L’évolution générale :
    Le myélome reste une maladie incurable. L’espérance moyenne de vie, avec les chimiothérapies classiques est de l’ordre de 3 ans à 3 ans 1/2. Seuls, les traitements intensifs avec autotransfusion de cellules souches ont permis aujourd’hui d’améliorer notablement la survie et la qualité de la réponse tumorale.
    L’évolution se fait en général par poussées successives, avec des phases de réponses plus ou moins longues, de moins en moins sensibles au traitement.
  2. Plusieurs complications redoutables peuvent grever cette évolution :
    • Le risque majeur est infectieux, favorisé par l’hypogammaglobulinémie fonctionnelle (notamment pneumopathies), aggravée éventuellement par une neutropénie.
    • L’anurie : favorisée par l’hypercalcémie, l’hyperuricémie, mais surtout l’élimination urinaire de chaînes légères libres qui peuvent précipiter dans les tubules en cas de déshydratation ou d’injection de produit de contraste iodé.
    • Les paraplégies, voire les tétraplégies (par compressions ou infiltrations péridurales).
    • L’amylose AL : responsable de complications rénales (syndrome néphrotique) et cardiaques (les plus graves), parfois d’une macroglossie et d’un syndrome du canal carpien (1/3 des malades), plus rarement digestives, hépatiques, cutanées, rhumatologiques ou neurologiques, voire hématologiques (déficit acquis en facteur X) : elle est de très sombre pronostic.
    • Une leucémie aiguë chimio-induite par l’usage des alkylants peut aussi s’observer si le malade survit 4 ou 5 ans ou plus, avec son aspect habituel : précession par un état de myélodysplasie, faible sensibilité au traitement.

7.8 Énoncer les principes du traitement

  1. Il importe de ne traiter que des malades atteints de myélome évolutif, et non de MGUS. Le consensus est aujourd’hui de ne traiter que les stades II et III de la classification pronostique de Durie et Salmon, et - pour beaucoup d’auteurs - les stades I avec une lésion osseuse.
  2. Les bases du traitement spécifique
    L’attitude classique est celle qui a toujours cours chez le sujet âgé : elle vise à obtenir une régression tumorale la plus forte possible puis une stabilisation prolongée (« phase de plateau »).
    • Traitement par une chimiothérapie prolongée dans le temps, en général par cures mensuelles ou toutes les six semaines, à doses modérées.
    • Utilisant toujours au moins un alkylant et un corticoïde (l’association melphalan et prednisone est la plus utilisée).
    • Associés parfois aux alcaloïdes de la pervenche, parfois à des drogues plus agressives (anthracyclines) en cas de stades III, de résistance ou d’échappement secondaire au traitement.

    Un traitement intensif est aujourd’hui la règle chez les sujets moins âgés (< 60 ans), où l’on cherche à obtenir des réductions tumorales encore plus fortes, voire des rémissions complètes, en utilisant des chimiothérapies « lourdes » (melphalan à haute dose) ou une irradiation corporelle totale, avec l’aide d’autotransfusions de cellules souches. Cette attitude a significativement prolongé la durée de réponse et de survie.
    En cas de plasmocytome solitaire :
    • Ablation chirurgicale ou irradiation de la tumeur, et chimiothérapie complémentaire seulement si des signes de dissémination persistent ou apparaissent.
  3. Le traitement des symptômes
    • Préventif
      • Eviter l’insuffisance rénale :
        • En conseillant une bonne hydratation au malade, plutôt alcalinisante (pour le risque d’hyperuraturie) ;
        • En prévenant le risque de précipitation de cristaux d’urates en début de traitement (perfusions de solutés alcalinisants, urate-oxydase) ;
        • En évitant les examens radiologiques avec usage de produits de contraste.
      • Traitement chirurgical d’une lésion osseuse menaçante (en particulier vertébrale).
    • Curatif
      • Douleurs osseuses :
        • Utilisation des antalgiques opiacés sans parcimonie ;
        • Radiothérapie à but antalgique sur une lésion vertébrale ou costale douloureuse ;
        • Dans les formes rebelles et étendues : irradiations hémicorporelles ou corporelles totales à basses doses.
      • Insuffisance rénale : hémodialyse puis chimiothérapie.
      • Hyperviscosité : Séances d’échanges plasmatiques répétées, suivies du début du traitement.
      • Anémie
        • Transfusion à la demande, éventuellement après avoir vérifié le degré réel de l’anémie par une étude de la masse globulaire (pour faire la part d’une possible hémodilution).
        • Eventuellement érythropoïétine.
      • Hypercalcémie : bisphosphonates : pamidronate, relayé par des perfusions mensuelles ou la prise quotidienne de clodronate per os (ce traitement est aujourd’hui donné systématiquement en prévention de l’activité ostéoclastique de la maladie).

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7.1 - Examens devant une augmentation de la vitesse de sédimentation
7.2 - Savoir évoquer une immunoglobuline monoclonale sur une électrophorèse des protides
7.3 - Examens devant la découverte dâ???émie monoclonale
7.4 - Principaux types de myélomes
7.5 - Circonstances de découverte dâ???élome
7.6 - Classification de Durie-Salmon
7.7 - Complications évolutives du myélome multiple
7.8 - Principes du traitement