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Hématologie

Sommaire

1 - Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir

2 - Dysmyélopoïèse

3 - Leucémie aiguë

4 - Leucémies lymphoïdes chroniques

5 - Lymphomes malins

6 - Maladie de Vaquez

7 - Myélome multiple des os

8 - Anémie par carence martiale

9 - Orientation diagnostique devant une adénopathie superficielle

10 - Orientation diagnostique devant une anémie

11 - Orientation diagnostique devant une éosinophilie

12 - Hémogramme : indications et interprétation

13 - Orientation diagnostique devant un purpura chez l’enfant et l’adulte

14 - Orientation diagnostique devant une splénomégalie

15 - Orientation diagnostique devant un syndrome mononucléosique

16 - Orientation diagnostique devant une thrombopénie

17 - Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique

18 - Accidents des anticoagulants

19 - Orientation diagnostique devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation

20 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance

21 - Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir)


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 19 - Orientation diagnostique devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation

 

 

  • Item 339
  • Objectif : Devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires

19.1 Savoir conduire l’interrogatoire d’un patient présentant un syndrome hémorragique

  1. Rechercher l’existence d’incidents hémorragiques secondaires à un acte chirurgical, en particulier après amygdalectomie, et adénoïdectomie, extraction dentaire. Notions d’hématomes de paroi ou de ré-intervention pour évacuer un hématome.
  2. Rechercher l’existence d’incidents hémorragiques spontanés : ecchymoses et hématomes plus ou moins spontanés, épistaxis, gingivorragies, ménorragies, hémarthroses.
  3. Rechercher l’existence d’un syndrome hémorragique familial.
  4. Les signes hémorragiques sont-ils augmentés par l’aspirine ?
  5. Chez le jeune enfant, qui le plus souvent n’a jamais été opéré, cet interrogatoire a des limites évidentes : ne pas hésiter à demander un bilan d’hémostase en cas de doutes.

19.2 Connaître les limites du temps de saignement (TS) ; quand faut-il le faire ?

  1. Le TS est un examen peu sensible, peu reproductible, soumis à de très nombreuses causes d’erreurs.
  2. Le TS devrait toujours être pratiqué par la méthode de IVY, à l’avant-bras : temps normal < 10 min.
  3. Le TS n’est pas ou peu prédictif du risque hémorragique spontané ou provoqué.
  4. Le TS n’est pas un examen de première intention. Il faut le réserver à l’exploration d’un syndrome hémorragique non expliqué par une anomalie de la coagulation (TP et T C A normaux) ou une thrombocytopénie. Un allongement du TS oriente alors vers une anomalie de l’hémostase primaire dont la caractérisation nécessite des examens spécialisés.

19.3 Enumérer les principales causes d’un allongement du temps de saignement (TS)

  1. Thrombocytopénie : ne pas faire de temps de saignement si la numération des plaquettes est inférieure à 80 G/L : il sera très allongé et l’hémorragie sera importante.
  2. Prise d’un médicament inhibant les fonctions plaquettaires, en particulier l’aspirine qui a un effet anti-agrégant prolongé après prise unique (au moins 4 jours).
  3. Toute baisse importante de l’hématocrite (< 5 %), en particulier au cours de l’insuffisance rénale chronique non traitée par l’érythropoïétine.
  4. La maladie de Willebrand typique.
  5. Les thrombopathies acquises au cours des hémopathies ou les thrombopathies constitutionnelles, diagnostic exceptionnel.

19.4 Interpréter les résultats d’un bilan d’hémostase d’orientation fait à l’aide des tests suivants : numération des plaquettes, TS, temps de Quick (TQ) et temps de céphaline activée (TCA)

  1. Les valeurs normales d’un bilan d’hémostase sont :
    • Plaquettes : 150 à 450 G/L
    • T. Quick (Tx Prothrombine) : > 65 +/- 5 %
    • T. Céphaline activée jusqu’à 1.2 fois (adulte) à 1.3 (enfant) le temps du témoin.
  2. Les modifications du bilan d’hémostase, même si elles restent dans les limites de normalité indiquées ci-dessus, doivent toujours s’interpréter en fonction du contexte clinique et des données de l’interrogatoire mentionnées ci-dessus. Elles peuvent en effet, être le reflet d’une authentique maladie hémorragique constitutionnelle qui peut s’exprimer à l’occasion d’un acte vulnérant.
  3. Un temps de Quick normal et un allongement du temps de céphaline activée oriente vers un déficit en l’un des facteurs de la voie endogène de la coagulation ou un anticoagulant circulant de type lupique.
  4. Un allongement du temps de Quick (abaissement du taux de prothrombine) s’accompagne souvent d’un allongement du TCA ; voir question suivante.

19.5 Décrire les principales étiologies d’un allongement du TQ et les examens à faire pratiquer

  1. Le temps de Quick explore les facteurs VII, X, V, II et I, c’est-à-dire la voie exogène de la coagulation.
  2. Pour faire le diagnostic d’un allongement du temps de Quick, il faut doser spécifiquement les facteurs qu’il explore et connaître le contexte clinique dans lequel l’examen est demandé.
  3. Les causes les plus fréquentes d’allongement sont acquises :
  4. L’insuffisance hépato-cellulaire : déficit de tous les facteurs, en particulier les facteurs V et I (fibrinogène)
  5. Le déficit en vitamine K (ou traitement anti-vitamine K) : déficit en VII, X, II ; les facteurs V et I restent normaux.
  6. Un déficit isolé en facteur de coagulation évoque une origine congénitale.

19.6 Décrire les principales étiologies d’un allongement du TCA et les examens à faire pratiquer

  1. Le TCA explore les facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II et I c’est-à-dire la voie endogène de la coagulation.
  2. Pour faire le diagnostic d’un allongement du TCA, il faut faire un temps de Quick et dans certains cas doser les facteurs de coagulation qu’il explore.
  3. De nombreuses causes sont susceptibles d’allonger le TCA. Cet allongement peut être la conséquence :
    • Des mêmes causes qui allongent le temps de Quick (voir question n°7)
    • D’un traitement anticoagulant par de l’héparine, essentiellement l’héparine standard mais aussi à un moindre degré les HBPM. Dans ce cas, le temps de thrombine est allongé.
    • D’un anti-coagulant circulant : dans ce cas, il n’est pas corrigé par l’adjonction de plasma témoin.
    • D’un déficit isolé et constitutionnel en l’un des facteurs qu’il explore : dans ce cas, il est corrigé par l’adjonction de plasma témoin
    • D’une contamination involontaire du prélèvement par de l’héparine : cause d’erreur fréquente.

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19.1 - Interrogatoire dâ???ésentant un syndrome hémorragique
19.2 - Limites du temps de saignement (TS); quand le faire ?
19.3 - Principales causes dâ???
19.4 - Interpréter les résultats dâ???â???émostase comportant numération des plaquettes, TS, TQ et TCA
19.5 - Allongement du TQ : étiologies et examens
19.6 - Allongement du TCA : étiologies et examens
19.7 - Gestes et les traitements Ã???éviter chez un hémophile ou une maladie de Willebrand
19.8 - Mécanismes physiopathologiques des thromboses artérielles et veineuses
19.9 - Indications de lâ???ête hématologique dans le diagnostic étiologique dâ???
19.10 - Savoir évaluer le niveau de risque thrombogène pour un malade donné
19.11 - Indications et complications des anti-agrégants plaquettaires
19.12 - Mécanisme dâ???â???