Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Hématologie

Sommaire

1 - Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir

2 - Dysmyélopoïèse

3 - Leucémie aiguë

4 - Leucémies lymphoïdes chroniques

5 - Lymphomes malins

6 - Maladie de Vaquez

7 - Myélome multiple des os

8 - Anémie par carence martiale

9 - Orientation diagnostique devant une adénopathie superficielle

10 - Orientation diagnostique devant une anémie

11 - Orientation diagnostique devant une éosinophilie

12 - Hémogramme : indications et interprétation

13 - Orientation diagnostique devant un purpura chez l’enfant et l’adulte

14 - Orientation diagnostique devant une splénomégalie

15 - Orientation diagnostique devant un syndrome mononucléosique

16 - Orientation diagnostique devant une thrombopénie

17 - Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique

18 - Accidents des anticoagulants

19 - Orientation diagnostique devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation

20 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance

21 - Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir)


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 17 - Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique

 

 

17.3 Connaître le mécanisme d’action et les facteurs de résistance et de sensibilité aux antivitamines K

  1. Les anti-vitamines K (AVK) empêchent la synthèse par le foie des formes actives de 4 facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, X et IX) et de 2 inhibiteurs physiologiques, les protéines C et S par le foie. Ils prolongent le temps de coagulation et retardent la formation de la fibrine.
  2. Pour une même dose l’AVK, l’effet anti-coagulant augmente si l’apport en VK diminue : diète, trouble du transit intestinal, ictère par rétention, trouble de l’absorption de la VK, traitement antibiotique oral (modification de la flore intestinale source de synthèse de VK endogène). Inversement, certains médicaments (barbituriques) diminuent l’effet des AVK.
  3. De nombreux médicaments augmentent l’effet anti-coagulant des AVK. En cas de doute, consulter impérativement le VIDAL. En pratique, chez un malade traité par AVK, toute introduction d’un nouveau médicament doit conduire à un contrôle de l’INR 48 à 72h après. Le Daktarin® ; (Miconazole) est formellement contre-indiqué car il potentialise gravement l’effet anti-coagulant des AVK.
  4. Les légumes verts sont riches en VK (salade, épinards, choux fleur et brocolis). Informer le malade pour qu’il ait un régime alimentaire équilibré et régulier.
  5. Il existe des facteurs génétiques de résistance ou de sensibilité aux AVK.

17.4 Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K

  1. Le traitement AVK est utile mais dangereux : environ 0,5 % de mort par hémorragie et 3 % d’hémorragie grave pour 100 patients/années. Toujours peser le rapport bénéfice/risque.
  2. Le traitement AVK est tératogène : 4 à 5 % de malformation fœtale entre la 6è et 12è semaine d’aménorrhée plus 1 à 2 % d’anomalies cérébrales par micro hémorragies au cours des 2e et 3e trimestres. Sauf cas exceptionnel (consulter spécialiste) le traitement AVK est contre indiqué pendant la grossesse.
  3. La prescription d’un traitement AVK nécessite une information et une éducation du patient. L’indiscipline, le manque de compréhension, certains handicaps mentaux sont des contre indications au traitement.
  4. La dose moyenne d’équilibre varie selon les patients. Il est recommandé de commencer le traitement avec une dose de 20 mg pour le PREVISCAN® (1 cp), de 4 mg pour le SINTROM (cp à 4 mg et à 1 mg) et de 5 mg pour la COUMADINE (cp à 2 mg et à 5 mg). Cette dose s’administre en une prise, le soir de préférence. Premier contrôle de l’INR 2 à 3 jours après la première prise. Augmenter ou diminuer la dose par 1/4 ou 1/2 de cp selon le médicament et vérifier l’INR 2 à 3 jours après chaque modification de dose. Trouver la dose moyenne d’équilibre demande au minimum une semaine et parfois beaucoup plus. Pendant cette période les contrôles d’INR ont lieu tous les 2 à 3 jours. Quand la dose d’équilibre est trouvée, les contrôles sont espacés, tous les 15 jours puis au moins une fois par mois. Dans certains cas, il peut être nécessaire d’alterner deux doses différentes un jour sur deux, par exemple 1 cp 1/4 de PREVISCAN un jour et 1 cp 1/2 de PREVISCAN le jour suivant.
  5. Dans la majorité des indications, l’INR doit être compris entre 2 et 3. Certaines indications de cardiologie (prothèse valvulaire mécanique requiert un INR compris entre 3 et 4.5.
  6. Le risque hémorragique augmente de façon exponentielle avec l’augmentation de l’INR qui ne doit en aucun cas dépasser 5.

17.5 Savoir prescrire le relais héparine – antivitamine K

  1. Au cours du traitement d’une maladie thromboembolique, les AVK sont prescrits en relais d’une héparinothérapie initiale. En l’absence de contre-indication, ils sont introduits 1 à 3 jours après le début de l’héparinothérapie.
  2. Commencer le traitement par 1 cp par jour sans modifier la dose d’héparine administrée. Premier contrôle de l’INR 48h à 72h après l’introduction de l’AVK pour détecter une éventuelle hypersensibilité aux AVK.
  3. Modifier la dose d’AVK par 1/4 de cp et contrôler l’INR 48h après.
  4. L’INR doit être dans la fourchette désirée (2 à 3 ou 3 à 4.5) sur deux contrôles consécutifs à 24h d’intervalle avant d’arrêter le traitement héparinique qui doit être poursuivi à dose inchangée.
  5. Equilibrer un traitement AVK demande 8 jours au minimum. Après cette phase d’équilibration où les contrôles d’INR ont lieu tous les jours ou tous les 2 jours, les contrôles seront espacés toutes les semaines puis tous les 15 jours puis tous les mois.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
17.1 - Traitement héparinique chez un sujet Ã???
17.2 - Traitement héparinique dâ???ée
17.3 - Mécanisme dâ???ésistance et de sensibilité aux antivitamines K
17.4 - Prescrire et surveiller un traitement par antivitamines K
17.5 - Savoir prescrire le relais héparine – antivitamine K