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Hématologie

Sommaire

1 - Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir

2 - Dysmyélopoïèse

3 - Leucémie aiguë

4 - Leucémies lymphoïdes chroniques

5 - Lymphomes malins

6 - Maladie de Vaquez

7 - Myélome multiple des os

8 - Anémie par carence martiale

9 - Orientation diagnostique devant une adénopathie superficielle

10 - Orientation diagnostique devant une anémie

11 - Orientation diagnostique devant une éosinophilie

12 - Hémogramme : indications et interprétation

13 - Orientation diagnostique devant un purpura chez l’enfant et l’adulte

14 - Orientation diagnostique devant une splénomégalie

15 - Orientation diagnostique devant un syndrome mononucléosique

16 - Orientation diagnostique devant une thrombopénie

17 - Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique

18 - Accidents des anticoagulants

19 - Orientation diagnostique devant un trouble de l’hémostase et de la coagulation

20 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance

21 - Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir)


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 10 - Orientation diagnostique devant une anémie

 

10.3 - Énumérer et savoir indiquer et interpréter les examens nécessaires pour préciser les mécanismes des anémies non microcytaires et leurs étiologies

 

10.3.1 Les anémies normocytaire non régénératives réticulocytes < 150G/L)

Le comptage d’un nombre bas de réticulocytes traduit l’origine centrale de l’anémie.

  • On élimine certaines causes évidentes avant de demander un myélogramme :
    • Inflammation : VS, électrophorèse des protides (hyper a2), fer, CRP
    • Insuffisance rénale : créatininémie
    • Pathologie endocrinienne : dosages de cortisol, TSH et T4
    • Hémodilution : dans le cadre de la grossesse à partir du 3e trimestre, mais aussi en cas d’insuffisance cardiaque, d’hypersplénisme, d’hypergammaglobulinémie (surtout les IgM)
      En cas de doute, la mesure d’un volume sanguin sera fait pour écarter une simple augmentation du volume plasmatique par rapport a une valeur témoin de référence, sans anémie.
  • En dehors de ses circonstances, il faut refaire un hémogramme avec comptage des réticulocytes pour éliminer une anémie normocytaire régénérative : l’augmentation des réticulocytes sanguins dans les causes périphériques est en effet retardée de quelques jours après le début de la pathologie (comme une hémorragie aiguë).
  • Le myélogramme doit alors être réalisé. Il permet de caractériser différents tableaux :
    1. Erythroblastopénie : rare, avec un taux d’érythroblastes < 5 %
    2. Envahissement médullaire par :
      • Des leucoblastes (leucémie aiguë),
      • Des plasmocytes malins (myélome),
      • Des lymphocytes matures (leucémie lymphoïde chronique),
      • Des lymphoplasmocytes (maladie de Waldenström),
      • Des tricholeucocytes (LAT),
      • Des cellules lymphomateuses (LMNH),
      • Des cellules métastatiques.

      En cas de doute diagnostique sur la nature des cellules, parfois une biopsie médullaire s’impose permettant :
      • Une analyse histologique sur un grand nombre de cellules
      • Une utilisation de technique de marquages en histochimie
    3. Myélodysplasie avec troubles morphologiques sanguins et médullaires.
    4. Moelle pauvre
      Dans ce cas, toute interprétation doit être prudente.
      Le prélèvement pauvre peut traduire une réelle aplasie mais aussi une myélofibrose ou une dilution sanguine lors de la réalisation du myélogramme.
      C’est l’indication principale d’une biopsie ostéo-médullaire : elle doit être discutée avec un hématologiste afin de prévoir, selon le contexte, une étude histochimique et la réalisation d’un second myélogramme dans le même temps en prévoyant d’éventuels prélèvements pour caryotype, biologie moléculaire ou immunophénotypage.
      Elle permet d’affirmer la richesse exacte de la moelle et poser le diagnostic : aplasie, envahissement, myélofibrose ou myélodysplasie.

10.3.2 Anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives (réticulocytes > 150G/L)

Le caractère régénératif traduit l’origine périphérique de l’anémie.

Il s’agit d’une hémorragie aiguë, d’une hémolyse pathologique ou d’une régénération médullaire (dans ce dernier cas, le contexte est le plus souvent évident telle une chimiothérapie)

  • Anémie hémorragique aiguë :
    L’anémie est normocytaire parfois, le plus souvent légèrement macrocytaire, proportionnelle à la perte sanguine. L’hyper réticulocytose n’apparaît qu’entre 3 et 4 jours pour être maximale qu’à 7 jours. Il ne faut donc pas éliminer un saignement si le chiffre des réticulocytes est inférieur à 150 000/mm3.
    Etiologies : il faut rechercher une hémorragie extériorisée
  • Anémies hémolytiques :
    L’hémolyse induit une augmentation de la bilirubine libre traduisant le catabolisme de l’hémoglobine et une haptoglobine basse.
    L’augmentation des LDH permet de quantifier le degré hémolyse intra-vasculaire.

Pour la recherche étiologique : un contexte évocateur doit être recherché en premier (hémolyse familiale, morsure de serpent …). En cas de fièvre, la réalisation d’hémocultures et d’une goutte épaisse est systématique.

Trois examens doivent systématiquement être réalisés :

  • Frottis sanguin (anomalies érythrocytaires, paludisme …),
  • Test de Coombs direct (AHAI),
  • Groupage sanguin.

Si ces examens ne sont pas informatifs, une consultation spécialisée doit être effectuée.

10.3.3 Anémies macrocytaires non régénératives

  • Il faut éliminer en premier lieu les causes évidentes :
    Insuffisance thyroïdiennes : dosages de TSH et T 4
    Alcoolisme : contexte clinique et biologie
    Médicaments
  • En dehors de ces circonstances on demandera :
    Un myélogramme
    Un dosage de vitaminémie B12 sanguine
    Un dosage des folates sériques et érythrocytaires
  • Ces examens permettront de séparer les anémies mégaloblastiques et les myélodysplasies
    Les carences en vitamines B12
    • Carences d’apport sont exceptionnelles (réserves de Vit B12 importantes dans l’organisme)
    • Malabsorptions digestives et gastrectomie (totale)
    • La cause la plus fréquente est l’anémie de BIERMER.

    Outre la carence en vitamine B12, son diagnostic repose sur la mise en évidence du déficit en facteur intrinsèque par :
    • La recherche d’anticorps anti-facteur intrinsèque
    • Le tubage gastrique (achlorhydrie gastrique)
    Les déficits en folates
    • Carences d’apports : fréquentes (faibles réserves)
    • Anomalie de l’absorption
    • Anomalie de l’utilisation : prise médicamenteuse
    • Augmentation de l’utilisation : grossesse, croissance

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10.1 - Critère biologique de définition dâ???émie
10.2 - Signes cliniques et éléments de tolérance
10.3 - Les examens nécessaires
10.4 - Causes des anémies macrocytaires
10.5 - Principes du traitement de l’anémie de Biermer et des carences en folates
10.3.1 - Les anémies normocytaire non régénératives réticulocytes < 150G/L)
10.3.2 - Anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives (réticulocytes > 150G/L)
10.3.3 - Anémies macrocytaires non régénératives