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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 9 - Stérilité du couple

 

 

Objectifs :

  • Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique.

9.1 Introduction

On parle de fécondité lorsque l’individu a conçu. Le contraire est l’infécondité, qu’elle soit volontaire ou involontaire.

Un individu fertile est un individu apte à concevoir. On parle de stérilité lorsqu’un couple reste sans enfant après deux ans de rapports complets, de fréquence suffisamment rapprochée et sans contraception d’aucune sorte. La stérilité est toujours involontaire.

Une stérilité est dite « primaire » lorsqu’il n’y a jamais eu de grossesse.

Dans notre pays, il est actuellement admis que 15 à 20 % des couples consulteront à un moment donné pour une difficulté à concevoir. Parmi ces couples, 2/3 obtiendront une grossesse alors que l’autre tiers ne pourra pas réaliser son projet parental par la médicalisation.

Dans l’espèce humaine, la fécondabilité, c’est-à-dire la probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel, est en moyenne de 25 % par cycle. On connaît actuellement le pourcentage cumulatif de grossesse à l’échelon d’une population en fonction du temps d’exposition. Ainsi, 10 % des couples qui concevront spontanément attendront 18 mois et à 2 ans, 90 % des couples auront conçu.

Globalement, la cause de stérilité est :

  • d’origine féminine dans environ 30 % des cas,
  • d’origine masculine dans environ 20 % des cas,
  • d’origine mixte dans environ 40 % des cas.

La stérilité reste inexpliquée dans un peu moins de 10 % des cas.

Les buts de la première consultation pour stérilité sont :

  • de confirmer le diagnostic de stérilité,
  • de dépister une cause simple (mauvaise connaissance de la période de fécondabilité par exemple…),
  • de pratiquer un bilan de base qui sera complété selon les premiers résultats et l’évolution clinique.

9.2 Rappels

Bien que nous ne connaissions pas encore tous les facteurs qui permettent d’aboutir à une fécondation, certains sont bien cernés :

Chez la femme il faut
  • une ovulation régulière, de qualité correcte,
  • des trompes bien perméables,
  • un appareil génital permettant les RS complets, et donc le contact spermatozoïdes-glaire,
  • une glaire cervicale de bonne qualité,
  • une muqueuse utérine réceptive, propre à la nidation.
Chez l’homme il faut
  • un testicule normal,
  • une sécrétion normale de FSH et de testostérone,
  • un liquide séminal de bonne qualité, donc une prostate et des vésicules séminales fonctionnant bien,
  • l’absence d’anomalies de l’épididyme, des déférents, des canaux éjaculateurs,
  • l’absence d’anomalies de l’éjaculation (éjaculation rétrograde).
Chez le couple il faut
des rapports complets, à intervalles assez rapprochés pour que l’un d’entre eux intervienne dans la période de fécondabilité de la femme.

9.3 Comment conduire la première consultation d’un couple pour stérilité ?

Comme toujours cette consultation se déroule en deux temps : un temps d’interrogatoire avant la réalisation de l’examen clinique.

9.3.1 Anamnèse

Elle doit être complète et méthodique.

L’ancienneté de la stérilité est un paramètre pronostique important à relever.

Pour chacun des membres du couple, il faut demander
  • l’âge car la baisse de la fécondité intervient dès 35 ans chez la femme et de façon plus tardive mais néanmoins réelle chez l’homme,
  • la profession : notion d’exposition à la chaleur, aux pesticides...,
  • les antécédents familiaux et notamment l’existence de difficultés de conception chez d’autres membres de la famille,
  • les antécédents personnels médicaux à la recherche d’une maladie chronique (diabète par exemple) ou d’un antécédent de maladie infectieuse traitée (tuberculose ou oreillons par exemple),
  • les antécédents chirurgicaux extra-génitaux : appendicectomie compliquée...,
  • la fréquence des rapports sexuels, les troubles de la sexualité,
  • la consommation de tabac, alcool et autres drogues.
Pour la femme
  • une notion éventuelle d’exposition au diéthylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome),
  • les antécédents gynéco-obstétricaux sont détaillés : âge des premières règles, longueur du cycle, syndrome prémenstruel, durée des règles, mode de contraception utilisé antérieurement, grossesses antérieures et leur issue (IVG, fausse-couche spontanée, GEU, accouchement), notion d’infection génitale basse ou haute (salpingite),
  • les examens déjà pratiqués, leurs résultats ; les explorations chirurgicales avec si possible le compte-rendu opératoire ; les traitements déjà prescrits, leur tolérance et les résultats,
  • dès la première consultation il convient de se préoccuper du statut immunitaire vis-à-vis de la rubéole pour envisager, en cas d’absence d’anticorps protecteurs, une vaccination (avec les précautions d’usage).
Pour l’homme
  • les antécédents andrologiques sont également détaillés : développement de la puberté, notion de traumatisme testiculaire ou d’intervention chirurgicale sur la bourse, antécédents d’infections urinaires ou génitales (modalités de diagnostic et traitement),
  • la notion d’une cure chirurgicale pour hernie inguinale, éventuellement bilatérale est relevée (risque de ligature du canal déférent lors du geste si intervention dans l’enfance),
  • la notion de paternité d’une précédente union est notée. Des difficultés éventuelles de conception sont relevées (délai à l’obtention, finalement spontanée, d’une grossesse ; médicalisation),
  • des troubles de la miction doivent entraîner un bilan urologique car, par exemple, une simple sténose de l’urètre peut être la cause de la stérilité.

9.3.2 Examen clinique

Chez la femme
Il faut réaliser un examen gynécologique classique dans de bonnes conditions (vessie vide) avec quelques précisions :
  • Etude du morphotype (rapport poids-taille ; pilosité à la recherche d’une hypertrichose ou d’un hirsutisme ou à l’opposé d’une dépilation),
  • Inspection du périnée, à la recherche d’une malformation,
  • Examen au speculum pour apprécier le vagin, le col et la glaire par rapport à la date des dernières règles,
  • Toucher vaginal (taille, mobilité et sensibilité de l’utérus ; masse latéro-utérine),
  • Examen des seins et aires ganglionnaires de drainage (nodules, galactorrhée provoquée uni ou bilatérale, uni ou pluricanalaire),
  • Palpation de la thyroïde (augmentation de volume ?).
Chez l’homme
  • Etude du morphotype et de la pilosité,
  • Examen des organes génitaux externes (taille des testicules, palpation de l’épididyme, du déférent, recherche d’une varicocèle),
  • Toucher rectal (consistance et sensibilité de la prostate, analyse des vésicule séminales),
  • Rechercher une gynécomastie

Au terme de cette première consultation, le diagnostic de stérilité est confirmé ou différé. Certaines causes de non fécondation sont dépistées comme :

  • des rapports sexuels en dehors de la période de fécondabilité de la femme par méconnaissance de la physiologie. Il suffit alors de réexpliquer à l’aide d’une courbe ménothermique éventuellement la période optimale pour une grossesse,
  • l’absence de rapports sexuels, dont les causes sont variées. Il faut alors en premier lieu faire le bilan de cette problématique.

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9.1 - Introduction
9.2 - Rappels
9.3 - Comment conduire la première consultation d’un couple pour stérilité ?
9.4 - Bilan paraclinique en lâ???â???
9.5 - Points essentiels
9.3.1 - Anamnèse
9.3.2 - Examen clinique