Site FMPMC
     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 

Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


Tous droits de reproduction réservés aux auteurs


traduction HTML V2.8
V. Morice


Chapitre 9 - Stérilité du couple

 

 

9.4 En l’absence de facteurs d’orientations, quel bilan paraclinique de première intention proposer ?

Image diagsteril.gif
Démarche diagnostique initiale devant une stérilité du couple

A l’issue de cette première consultation des éléments permettent parfois une orientation plus spécifique des explorations complémentaires. Lorsque aucun facteur d’orientation n’est mis en évidence, un bilan de première intention est proposé.

9.4.1 Pour apprécier le versant féminin

Une courbe ménothermique
La courbe ménothermique doit être réalisée sur au moins 2 cycles. Pour être interprétable, la température basale doit être prise dans des conditions précises : toujours avec le même thermomètre, toujours par la même voie (auriculaire, rectale, buccale, axillaire...), le matin au réveil, avant de mettre le pied par terre.
Il convient de disposer de feuilles adaptées avec une échelle bien lisible au dixième de degré, entre 36? et 37?. Il faut noter sur la feuille, la date et le jours du cycle, les prises thérapeutiques, les phénomènes pathologiques intercurrents qui peuvent modifier la température (phénomènes inflammatoires, nuit agitée...).
Normalement, pendant les jours qui suivent les règles, la température basale se maintient aux environs de 36,5?. Puis de façon brutale la température monte : c’est le décalage post-ovulatoire. L’ovulation est repérée comme étant le point le plus bas avant l’ascension de la courbe. Suit un plateau thermique de 12 à 14 jours. puis la température retombe la veille ou le premier jour des règles (photo n?1).
Image menothnorm.gif
Photo n?1 : courbe ménothermique normale

En cas de dysovulation, la montée thermique se fait sur plusieurs jours et le plateau thermique est instable, inférieur à 10 jours. Une anovulation se remarque par une absence de décalage thermique.
L’établissement de cette courbe présente trois intérêts : caractériser les troubles du cycle, fixer certaines explorations dans le cycle et suivre les effets de certains traitements médicaux.
Une hystérosalpingographie
L’hystérosalpingographie est indispensable dans le bilan de stérilité. Elle se réalise en première partie de cycle, après les règles et en dehors de tout contexte infectieux. Il convient de vérifier l’absence d’allergie à l’iode sinon une préparation spécifique est nécessaire. Dans cette population à plus haut risque infectieux, de nombreux médecins réalisent cet acte sous couverture antibiotique de principe pour éviter l’apparition d’une salpingite au décours de la radiographie. Elle permet d’apprécier (Photos n?2, 3, 4)
  • la cavité utérine : malformation, pathologie acquise (synéchie, polype, fibrome)
  • la perméabilité tubaire c’est-à-dire le constat d’un brassage péritonéal (visualisation du produit de contraste dans la cavité péritonéale) et non la seule visualisation des trompes.

Image hysterosalp.jpg
Photo n?2 : Hystérosalpingographie normale

Image utercloison.jpg
Photo n?3 : Malformation de la cavité utérine (utérus cloisonné)

Image hydrosalpinx.jpg
Photo n?4 : Hydrosalpinx G

Un bilan hormonal de base
En dehors d’un signe d’appel clinique particulier (hirsutisme, amnéorrhée-galactorrhée…) le bilan hormonal comporte l’évaluation au troisième ou au quatrième jour du cycle de FSH, LH et œstradiol plasmatiques. Une FSH élevée (supérieure à la moyenne plus 2 DS pour le laboratoire et souvent le seuil de 10 UI/l est retenu) et/ou une œstradiolémie majorée (75 pg/mL) signent, même en dehors de tout trouble patent clinique du cycle menstruel une accélération de la maturation ovocytaire. Alors des tests hormonaux plus sophistiqués seront prescrits pour tenter de déterminer le pronostic fonctionnel.

9.4.2 Pour apprécier le versant masculin

Un spermogramme et un spermocytogramme
Il doit être effectué dans de bonnes conditions : après 3 à 5 jours d’abstinence et au laboratoire de biologie. Une anomalie de la spermatogenèse doit être confirmée sur 2 prélèvements à 3 mois d’intervalle, en raison d’une part de la grande variabilité des paramètres spermatiques et d’autre part du cycle de la spermatogenèse (74 ± 4 jours).
Paramètres spermatiques Valeur normale Pathologie
Volume de l’éjaculat 2 à 6 mL Hypo ou hyperspermie
Leucocytes < 105 / mL Leucospermie
Concentration en spermatozoïdes > 2*107 / mL Oligospermie
Azoospermie si absence
Mobilité normale à 1 heure > 60 % Asthénospermie
% de formes mortes < 30 % Nécrospermie
% de formes anormales < 70 % Tératospermie


Une spermoculture complète l’examen, à la recherche de germes banals. La recherche de chlamydiae trachomatis est plus volontiers effectuée sur les urines, par technique PCR sur le premier jet.

9.4.3 Pour apprécier le couple

Un test de Hühner
Ce test aussi appelé test post-coïtal apprécie le comportement des spermatozoïdes dans les sécrétions génitales féminines. Il est effectué en phase immédiatement pré-ovulatoire, lorsque la glaire est la meilleure possible, après 2 à 3 jours d’abstinence et huit à 12 heures après le rapport sexuel. Il faut préciser à la patiente qu’elle ne doit faire aucune toilette vaginale après le rapport. Après mise en place du spéculum, la glaire est prélevée dans l’endocol. Les caractéristiques de la glaire et l’aspect du col sont appréciés permettant l’établissement du score d’Insler. Il doit être noté avec précision et être supérieur à 10/12 : si la glaire est insuffisante ou de mauvaise qualité, on peut tenter une amélioration par l’apport exogène d’œstrogènes pendant 8 jours en début de cycle.
Le nombre et la motilité des spermatozoïdes sont appréciés sur plusieurs champs à l’aide d’un microscope à contraste de phase, à l’objectif 40.
A l’issue de ce premier bilan, l’ensemble des examens est satisfaisant et une orientation thérapeutique est proposée. Soit une anomalie est détectée, qui peut générer des examens de deuxième intention : échographie pelvienne, cœlioscopie, hystéroscopie, biopsie d’endomètre, bilan hormonal dynamique…  chez la femme, examens spermiologiques (marqueurs séminaux, anticorps anti-spermatozoïdes, étude de la réaction acrosomique...), bilan hormonal, échographie scrotale et/ou prostatique… chez l’homme.

9.5 Points essentiels

  • 15 à 20 % des couples consultent pour une difficulté à concevoir,
  • La fécondabilité par cycle est de 25 % inexpliquées (10 %),
  • Les données de l’interrogatoire permettent d’orienter le plus souvent vers un diagnostic étiologique,
  • L’examen clinique doit être méthodique et complet chez la femme et l’homme,
  • Les examens complémentaires d’orientation sont sur le versant féminin : la courbe de température, l’hystérographie et des dosages hormonaux (le 3-4ème jour du cycle),
  • Les examens complémentaires d’orientation sont sur le versant masculin : le spermogramme et le test de Hühner.

     Page précédentePage suivanteSommaireVersion imprimable
   
 
9.1 - Introduction
9.2 - Rappels
9.3 - Comment conduire la première consultation d’un couple pour stérilité ?
9.4 - Bilan paraclinique en lâ???â???
9.5 - Points essentiels
9.4.1 - Pour apprécier le versant féminin
9.4.2 - Pour apprécier le versant masculin
9.4.3 - Pour apprécier le couple