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Gynécologie

Sommaire

1 - Examen gynécologique

2 - Sexualité

3 - Leucorrhées

4 - Salpingites

5 - Ulcérations génitales

6 - MST

7 - Contraception

8 - IVG

9 - Stérilité du couple

10 - Assistance Médicale à la Procréation

11 - Hémorragie génitale chez la femme

12 - Algies pelviennes

13 - Aménorrhées primaires

14 - Aménorrhée secondaire

15 - Ménopause

16 - Prolapsus I.U.E

17 - Tuméfaction pelvienne

18 - Fibrome

19 - Kyste Ovarien

20 - Dépistage des cancers

21 - Pathologie bénigne du col utérin

22 - Cancer du col

23 - Cancer de l’endomètre

24 - Cancer de l’ovaire

25 - Pathologie benigne du sein

26 - Prise en charge des victimes d’abus sexuel


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traduction HTML V2.7
V. Morice


Chapitre 8 - IVG

 

8.3 - Quelles sont les techniques de l’IVG ?

 

Les femmes peuvent choisir la technique médicale ou chirurgicale ainsi que le mode d’anesthésie après avoir reçu des explications éclairées de la part du médecin prescripteur. A ce jour l’IVG chirurgicale avec une anesthésie générale est largement prédominante : 81 % d’IVG chirurgicales dont 75 % avec une anesthésie générale. De fortes disparités existent : l’IVG médicamenteuse varie d’un centre à l’autre de 0 % à 60 % et le taux d’anesthésie générale de 5 % à 100 %.

8.3.1 La méthode médicamenteuse

C’est l’alternative médicale à l’aspiration utérine pour l’IVG, réalisable au plus tard au 49-ème jour d’aménorrhée révolu (7 SA)

Cette méthode repose sur l’association d’un antiprogestérone et d’une prostaglandine et se propose d’obtenir une hémorragie avec expulsion complète, sans révision utérine.

  1. Antiprogestérone (mifépristone Mifégyne, ex RU486 - comprimés de 200 mg)
  2. Prostaglandines

8.3.1.1 Déroulement de la méthode

  • J1 : Une première visite pour la prise de mifépristone : 200 mg selon les recommandations ANAES ou 600 mg, conformément à l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du produit, en prise unique. L’administration de la mifépristone sera effectuée par le médecin ou par le personnel infirmier sous délégation médicale. Avant la prise de la mifépristone, l’intéressée doit avoir signé un formulaire de consentement qui attestera qu’elle a été totalement informée de la méthode et des ses risques.
  • J3 : 36 à 48 heures après la prise de mifépristone, a lieu la prise de misoprostol, 400 mg en prise unique, par voie orale ou intravaginale. L’hémorragie, témoin de l’effet du traitement médical, survient dans les 3 à 4 .heures suivant la prise du misoprostol, mais elle n’est nullement une preuve d’expulsion complète.
    Si l’administration du misoprostol se fait dans le centre prescripteur la patiente peut rester sous surveillance médicale sans qu’elle soit forcement alitée, ni perfusée. On surveille les saignements et on constate éventuellement l’expulsion. Un traitement antalgique est administré, si besoin. La patiente reçoit une injection de gammaglobulines anti-D si elle est Rhésus négatif. Au bout de 3 heures elle peut partir avec une ordonnance de contraceptif et un rendez-vous pour la consultation de contrôle.
    L’efficacité de la méthode médicamenteuse peut être amélioree sans augmenter les effets secondaires et avec la même acceptabilité si une deuxième dose de misoprostol (400 μg) est administrée aux patientes qui n’ont pas expulsé dans les 3 heures après la première prise. Le taux de succès passe alors à 98,5 %, au lieu de 95 % avec une seule dose de 400 mg de misoprostol.
    La prise de misoprostol peut se faire à domicile, si la patiente le désire, après avoir pris un certain nombre de précautions (voire annexe n°1). Dans ce cas, le jour de l’administration de la mifépristone, les comprimés de misoprostol sont confiés à la patiente pour qu’elle les prenne à domicile 36 à 48 heures plus tard, par voie orale.
  • J10 - 14 : Une consultation de contrôle doit avoir lieu impérativement dans un délai de 10 à 14 jours après la prise de mifépristone pour vérifier, par un examen clinique et éventuellement échographique, que l’expulsion a été complète.
    Même si l’AMM de la mifépristone limite son utilisation à 7 SA, l’ANAES préconise également son emploi entre 7 et 9 SA et, dans des conditions particulières, entre 12 et 14 SA.
  • Entre 7 et 9 SA la technique médicamenteuse doit être utilisée exclusivement en milieu hospitalier. Le protocole recommande est : mifépristone 200 mg per os suivie 36 à 48 heures plus tard d’une prise de misoprostol 400 μg, par voie orale ou vaginale.
    Si l’expulsion ne s’est pas produite 3 heures après la première administration de misoprostol, une deuxième dose de 400 mg peut être administrée par la même voie. L’efficacité de ce protocole entre 7 et 9 SA est de 90,5 %.
  • Entre 12 et 14 SA le protocole repose sur la prise de mifépristone 200 mg per os suivi de misoprostol 800 mg par voie vaginale 36 à 48 heures plus tard. Il faut prevoir une hospitalisation et une analgésie péridurale doit être disponible car la méthode est très douloureuse. Une révision utérine est envisagée soit systématiquement, soit en fonction du contrôle échographique. Une étude multicentrique nationale sur la validation de ce protocole d’IVG est en cours.

8.3.1.2 Contre-indications et précautions d’emplois de la méthode médicamenteuse avant 7 SA

La mifépristone ne doit jamais être prise si : insuffisance surrénale, allergie connue à la mifépristone ou à l’un des constituants du comprimé, asthme sévère non équilibré par traitement, grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie, suspicion de grossesse extra-utérine.

La mifépristone est généralement déconseillée si insuffisance rénale, insuffisance hépatique, malnutrition. Bien qu’aucun accident cardio-vasculaire n’ait été rapporté avec le misoprostol, il est demandé au médecin, pour les fumeuses de plus de 10 cigarettes par jour et âgées de plus de 35 ans, d’évaluer le rapport bénéfice/risque par rapport à la méthode chirurgicale.

8.3.1.3 Risques et complications liés à la méthode

Selon les essais, le taux d’échec varie de 1,3 à 7,5 %. L’échec se définit par : grossesse évolutive (0 à 1,5 %), grossesse arrêtée, mais incomplètement expulsée (1,3 à 4,6 %) ou geste endo-utérin à visée hémostatique (0 à 1,4 %). Les métrorragies parfois abondantes peuvent être prolongées (jusqu’à 12 jours) après la prise de mifépristone. On recommandera à la patiente de ne pas s’éloigner du centre prescripteur et de le contacter en cas de métrorragies très importantes. En raison du risque hémorragique parfois grave (0 à 1,4 % des cas) les patientes atteintes d’anémie ou de troubles de la coagulation à type d’hypocoagulabilité doivent être particulièrement surveillées.

Type d’intervention en fonction du terme (d’après les recommandations ANAES)
  Méthode
médicamenteuse ou
Régulation
menstruelle
  Méthode
chirurgicale ou
Méthode
médicamenteuse
  Méthode chirurgicale   Méthode
chirurgicale ou Méthode
médicamenteuse
   
4   7   9   12   14 SA
Image graphique461.trsp.gif 

8.3.2 La technique chirurgicale

La technique chirurgicale repose sur la dilatation du col et l’évacuation du contenu utérin par aspiration dans des conditions strictes d’asepsie. L’évacuation de l’utérus par la seule aspiration est souvent incomplète entre 12 et 14 SA. Elle doit être complétée par une extraction des débris fœtaux avec une pince.

L’aspiration a largement supplanté le curetage. Elle présente l’avantage d’une évacuation rapide avec un traumatisme utérin minimum.

8.3.2.1 Aspiration endo-utérine avant 7 SA

Elle correspond à ce qui est décrit sous le terme de régulation menstruelle.

8.3.2.2 Aspiration endo-utérine entre 7 et 14 SA

  • La dilatation cervicale (essentiellement médicamenteuse)
  • L’aspiration (avec contrôle échographique)

8.3.3 Mesures complémentaires

  1. Prise en charge de la douleur
    Les facteurs de risques de survenue d’une douleur intense lors d’une IVG sont connus : le jeune âge, la peur de l’acte, un utérus rétro-versé, les antécédents de dysménorrhée, les grossesses les plus précoces et le plus avancées, l’hypoplasie cervicale, les antécédents de conisation. L’indication d’une anesthésie générale ou locale doit tenir compte de ces facteurs et du choix de la patiente.
  2. Une fiche d’information sur les suites normales de l’IVG sera remise à la patiente ainsi qu’un numéro de téléphone à appeler en cas d’urgence.
  3. Prévention de l’incompatibilité Rhésus. Quel que soit le type de l’IVG, la prévention Rhésus doit être systématique chez toutes les patientes Rhésus négatif, dans les heures qui suivent l’IVG (une injection intraveineuse stricte d’une dose standard de 100 mg de immunoglobulines anti-D). Lors d’une IVG médicamenteuse avec prise du misoprostol à domicile, l’injection de gammaglobulines se fait le jour de la prise de mifépristone.
  4. Prévention des complications infectieuses. L’antibioprophylaxie systématique n’est pas justifiée à la suite d’IVG. Une antibiothérapie est prescrite en cas d’antécédents connus d’infection génitale haute ou de cardiopathie valvulaire. Face à un risque de MST on doit proposer un prélèvement vaginal et/ou la recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR dans les urines suivi d’un traitement de la patiente et du(des) partenaire(s) en cas de positivité.
  5. Contraception. L’utilisation d’un moyen de contraception est fortement recommandée dans le cadre de l’IVG. La contraception œstroprogestative peut être débutée le jour même de l’IVG ou le lendemain. La pose d’un dispositif intra-utérin est possible en fin d’aspiration. La pose d’un dispositif sous-cutané (Implanon) peut se faire le jour même de l’IVG.
  6. La visite de contrôle est prévue entre le 14e et le 21e jour post IVG. Il faut vérifier la vacuité utérine par un examen clinique et si besoin par une échographie. Il faut également insister sur le problème de la contraception et s’assurer de sa bonne utilisation. La visite de contrôle permet de s’assurer que l’IVG n’est pas suivie de complications. C’est aussi le moment d’évaluer le retentissement psychologique de l’IVG sur la patiente et lui proposer, si besoin, un accompagnement spécifique.
  7. La déclaration obligatoire de l’IVG à la DRASS se fait à l’aide d’un bulletin statistique anonyme, signé par le médecin qui a pratiqué l’IVG.

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8.1 - Introduction
8.2 - Cadre légal
8.3 - Quelles sont les techniques de l’IVG ?
8.4 - Complications
8.5 - Points essentiels
8.3.1 - La méthode médicamenteuse
8.3.2 - La technique chirurgicale
8.3.3 - Mesures complémentaires
8.3.1.1 - Déroulement de la méthode
8.3.1.2 - Contre-indications et précautions d’emplois de la méthode médicamenteuse avant 7 SA
8.3.1.3 - Risques et complications liés à la méthode
8.3.2.1 - Aspiration endo-utérine avant 7 SA
8.3.2.2 - Aspiration endo-utérine entre 7 et 14 SA